20 diciembre 2009

FORMACION CONTINUADA


En la Facultad de Medicina de Granada aprendí mis primeros conocimientos sobre medicina. Eran impartidos por unos señores que parecían sabios en su materia y ni a mí, ni a ninguno de los compañeros se nos ocurría poner en duda la verdad de esos conocimientos.

En años posteriores mientras hacía la especialidad la tónica fue más de lo mismo, recibí unas enseñanzas más prácticas que teóricas, pero sin atreverme a cuestionar lo que me enseñaban unos compañeros con unos conocimientos que en aquel momento parecían difíciles de alcanzar.

Con el paso de los años se despertó en mí el interés por aprender de otras fuentes, y poco a poco fue despertando una actitud más crítica. Todo esto me llevó a cuestionar muchos de los conocimientos adquiridos hasta ese momento, proceso que continua en la actualidad.

Después de 35 años en la profesión me hago la siguiente reflexión: he desaprendido mucho más que he aprendido. Es cierto que he adquirido conocimientos nuevos pero las horas de estudio, reflexión y trabajo me han servido más para desechar o cuestionar conocimientos anteriores que para adquirir otros nuevos. El estudio y la experiencia me han valido fundamentalmente para dividir todos los conocimientos adquiridos en mi primera etapa y separarlos en falsos, ciertos y dudosos.

Tengo la impresión que la medicina avanza mucho menos de lo que parece. Antes de continuar buscando nuevas teorías o nuevos tratamientos aprendamos a separar lo útil de lo ineficaz y sobre todo a eliminar lo dañino.

18 diciembre 2009

ENSAYOS CLINICOS INDEPENDIENTES

La mayoría de los ensayos clínicos están patrocinados de forma directa o indirecta por la potente industria farmacéutica. La práctica de la medicina basada en la evidencia se apoya fundamentalmente en los resultados de los ensayos clínicos publicados. Esto supone una gran inquietud a los que intentamos practicar la medicina basada en la evidencia. Es cierto que la realización de un ensayo clínico supone un coste económico importante que no está al alcance de todos, pero es difícil comprender como las administraciones sanitarias de los distintos países, que son los que al final están manteniendo y engordando las compañías farmacéuticas, no pueden dedicar un pequeña parte de su gran presupuesto a financiar ensayos clínicos independientes.
La administración sanitaria dispone de los pacientes, los profesionales y el presupuesto para llevar a cabo estos ensayos clínicos, ¿porqué no se hacen?

02 diciembre 2009

LOS CATs UNA FORMA MAS AMENA DE APRENDER


C.A.T. es el acrónimo de Critically Appraised Topics (Temas evaluados críticamente), básicamente consiste en un resumen breve de la evidencia sobre una pregunta clínica concreta. Los C.A.T. deben hacerse de una forma estructurada y sistemática.
Fueron desarrollados por los MIR de Medicina Interna de la Universidad de McMaster (Canadá) como forma de mejorar sus habilidades de evaluación crítica y sus capacidades como profesores. Para el aprendizaje de los M.I.R. de nuestra especialidad me parece una forma mucho más amena y divertida que preparar el tema clásico.
Creo que se deberían utilizar con más frecuencia en los programas docentes de la especialidad. En la actualidad la mayoría de las consultas disponen de ordenador con conexión a internet y desde el que podemos acceder a múltiples bibliotecas virtuales con grandes revistas a texto completo y estupendos buscadores.
De poco sirve todo esto, si no sabemos buscar la información que nos dé una respuesta rápida y concreta a la duda surgida en la atención diaria de nuestros pacientes, y lo que es más importante que esa respuesta, a ser posible, tenga un alto grado de evidencia.
Creo que un buen método para aprender a buscar esta información es familiarizarse con la sistemática que se utiliza en la creación de los CATs.
A continuación varias direcciones de Bancos de CATs para ir abriendo boca:

http://www.mrsc.ubc.ca/site_page.asp?pageid=98
• The University of British Columbia. Mc Master
http://www.attract.wales.nhs.uk/
• Servicio Público de salud del país de Gales
http://www.murciasalud.es/principal.php
• Consejería de salud. Murcia
http://www.cebm.net/cats.asp
• Universidad de Oxford
http://www.donostiaospitalea.org/MBE/CATS-basedatos2.asp
• Hospital de Donostia
http://www.otcats.com/
• University of Western Sydney. Terapia ocupacional
http://www.bestbets.org/
• Emergency Department of Manchester Royal Infirmary, UK
http://www.fisterra.com/cursos/listaArticulos.asp
• Página de Fisterra
http://www.jfponline.com/CollectionContent.asp?CollectionID=62&UID=
• THE JOURNAL OF FAMILY PRACTICE
http://www.arif.bham.ac.uk/completed.shtml
• Public Health, Epidemiology & Biostatistics, University of Birmingham

06 octubre 2009

EFECTO PLACEBO


Según una encuesta publicada por el British Medical Journal más de la mitad de los médicos estadounidenses suministran de forma habitual placebo a sus pacientes.
No dispongo de datos de los médicos rehabilitadores españoles, pero sospecho que muchos somos conscientes de estar prescribiendo tratamientos que actúan como placebo.
La pregunta que me hago a diario y me imagino que otros colegas también: ¿es ético prescribir un placebo?, en ocasiones los placebos que prescribimos los rehabilitadores suponen a los pacientes largos desplazamientos diarios durante algún tiempo que estoy seguro les suponen graves trastornos familiares y personales. También es verdad que nuestros tratamientos es probable que tengan un efecto placebo mayor que una simple pastilla.
Con el paso de los años he ido descubriendo que la medicina tiene más de arte que de ciencia. Dentro de ese arte está saber a qué pacientes y en que momento vamos a prescribir un determinado tratamiento que pensamos actúa como un placebo.
Por todo esto, por ahora, creo que merece la pena prescribir un placebo en determinados pacientes que no pueden entender la inexistencia de un tratamiento específico para sus dolencias. La experiencia me dice que bastantes de estos van a encontrar primero una esperanza y después un alivio con esta “terapia”.

27 septiembre 2009

Physiotherapy Choices

PEDRO es una base de datos de Fisioterapia Basada en la Evidencia; su objetivo es facilitar un acceso rápido a las reseñas bibliográficas y resúmenes de ensayos clínicos controlados y revisiones sistemáticas en fisioterapia. La mayoría de los ensayos de la base de datos han sido revisados por su calidad para ayudar a discriminar entre ensayos válidos y menos validos. Centre for Evidence-Based Physiotherapy (CEBP) localizado en Australia elabora esta página.

La razón de esta entrada es para dar a conocer una nueva base de datos elaborada en este centro que se llama Physiotherapy Choices dirigida a pacientes y familiares donde existe un catalogo de las mejores evidencias disponibles sobre la efectividad de los tratamientos con fisioterapia. Solamente recoge ensayos clínicos, revisiones sistemáticas y guías de práctica clínica.

La búsqueda de información se hace con un formato muy sencillo e intuitivo, para que cualquier persona interesada en estos temas pueda hacerlo sin dificultad. No son necesarios conocimientos médicos para hacer búsquedas muy fiables en esta base de datos.

La recomiendo a cualquier profesional relacionado con la rehabilitación médica y para pacientes y familiares que quieran informarse de la eficacia de los tratamientos en fisioterapia.

La dirección de acceso es: http://www.physiotherapychoices.org.au/

26 agosto 2009

IV CURSO DE EVIDENCIA EN MEDICINA FISICA Y REHABILITACION (EVIGRA 2010)


Ya está terminado el programa del próximo curso de evidencia científica en rehabilitación y medicina física. En esta cuarta edición, queremos continuar separando “el grano de la paja” en esta especialidad. Hemos aumentado los temas tratados para abarcar todas las patologías incluidas en la rehabilitación médica, enfocados bajo el prisma de exponer las evidencias disponibles en la actualidad, en cada una de estos campos.

Pretendemos con estos cursos encontrar respuestas a las innumerables dudas que se nos presentan en nuestro trabajo diario. Muchas no tienen aún respuestas, pero otras si que las tienen con un grado de evidencia aceptable. Por qué seguir entonces haciendo mal, las cosas que son posibles hacerlas bien.

El curso consta de cuatro días de duración y se compone, de un primer bloque de temas, que se desarrollan el miércoles por la mañana, para dar a conocer los principios de la medicina basada en la evidencia, para qué sirve, las herramientas que tenemos para utilizarla y como aplicarla en la práctica diaria. El resto del curso incluye los temas propios de la especialidad, enfocados con un sentido práctico sobre qué cosas hay que hacer y cuales evitar ateniéndonos a las últimas evidencias disponibles.

Este curso está avalado por la Sociedad Española de Medicina Física y Rehabilitación y
está acreditado con 3.55 créditos por la Comisión de formación continuada de la Junta de Andalucía (validez para todo el Sistema Nacional de Salud)

Los interesados pueden acceder al programa completo del curso en www.ramonzambudio.com

15 julio 2009

¿REZAR POR ALGUIEN SIRVE PARA ALIVIAR SUS DOLENCIAS?


Acabo de leer un artículo de revisión publicado por J. J Uriarte y colabs. sobre este tema (http://www.txoriherri.com/rezar.htm) donde encuentran cinco ensayos clínicos sobre el uso de la oración en el método curativo.

De los cinco estudios en tres no se encontró efecto alguno y en dos apareció un efecto significativo a favor.

Lo mas curioso es que los pacientes que conocían que alguien estaba rezando por ellos no mejoraban y sí los que desconocían este particular. La única explicación que encuentro a este dato, es que el hecho de saber que alguien esta rezando por ti puede que a algunas personas les aumente la preocupación, al pensar que su patología puede ser mas grave de lo que ellos imaginaban.

¿Terminaremos rezando por nuestros pacientes, como una nueva pauta de tratamiento?

10 junio 2009

EL SULFATO DE GLUCOSAMINA NO ES MEJOR QUE EL PLACEBO EN LA ARTROSIS DE CADERA


La efectividad del sulfato de glucosamina para tratar la artrosis es muy controvertida. Solamente he encontrado dos ensayos clínicos que detectan una mejoría de la estructura articular después del tratamiento con sulfato de glucosamina:
1.- Pavelka´ K, Gatterova´ J, Olejarova´ M, Machacek S, Giacovelli G, RovatiLC. Glucosamine sulfate use and delay of progression of knee osteoarthritis: a 3-year, randomized, placebo-controlled, double-blind study. Arch Intern Med. 2002;162:2113-23. [PMID: 12374520]
2.- Reginster JY, Deroisy R, Rovati LC, Lee RL, Lejeune E, Bruyere O, et al.
Long-term effects of glucosamine sulphate on osteoarthritis progression: a randomised,
placebo-controlled clinical trial. Lancet. 2001;357:251-6. [PMID:11214126]

El problema es que estos dos ensayos clínicos están patrocinados por Rottapharm y creo que esto es un sesgo importante a tener en cuenta para valorar los resultados presentados. Esta empresa fabrica y comercializa el sulfato de glucosamina.

Mas reciente es un estudio publicado por Annals of Internal Medicine.
2008;148:268-277. Se trata de un ensayo clínico controlado, aleatorizado y ciego que compara la efectividad del sulfato de glucosamina frente a placebo, en pacientes con artrosis de cadera. Los autores no declaran conflicto de intereses.

Este estudio ha sido llevado a cabo en los Países Bajos. Se reclutaron 222 pacientes que cumplían los criterios de artrosis de cadera del American Collage of Rheumatology y fueron asignados aleatoriamente a uno de los dos grupos. Durante 2 años tomaron diariamente 1.500 mg de sulfato de glucosamina o placebo, los comprimidos de placebo fueron idénticos en apareciencia, olor y gusto. La variables principales medidas fueron el dolor, la capacidad funcional y el estrechamiento del espacio articular a los 24 meses de tratamiento, empleando la escala funcional WOMAC, un instrumento validado y ampliamente utilizado en la evaluación de la artrosis de rodilla y cadera, que evalúa el dolor, la discapacidad y la rigidez de las articulaciones a través de una batería de 24 preguntas. Como variables secundarias se determinó el dolor, la funcionalidad y la rigidez después de 3, 12 y 24 meses de tratamiento.

Los resultados no mostraron diferencias significativas entre ambos grupos en ninguna de las variables principales: dolor (-1,54; 95%IC, -5,43 a 2,36); funcionalidad de las articulaciones (-2,01; IC95% -5,38 a 1,36) o estrechamiento del espacio articular (-0,029; IC95% -0,122 a 0,064).

Los autores concluyen que el sulfato de glucosamina no fue mejor que el placebo en la reducción de los síntomas y progresión de la artrosis de cadera.

08 junio 2009

¿ES EFECTIVA LA ACUPUNTURA EN EL TRATAMIENTO DEL DOLOR LUMBAR?





En algunos hospitales del Sistema Sanitario Público se está utilizando la acupuntura para el tratamiento del dolor lumbar. Hasta ahora, no se ha podido demostrar su eficacia en esta patología.

Me parece muy interesante un ensayo clínico reciente publicado en Arch. Intern. Med. 2009;169(9):858-866. En este estudio realizado sobre 638 adultos, aunque la acupuntura fue encontrada efectiva para el dolor lumbar, la localización y penetración de la agujas no tenia importancia sobre los beneficios terapéuticos. Estos hallazgos cuestionan los mecanismos de acción de la acupuntura. Además, en este mismo estudio, la aplicación de la acupuntura simulada obtuvo los mismos resultados que la acupuntura reglada. Por tanto, se sospecha que el efecto de la acupuntura podría ser parecido al efecto placebo de otras muchas actuaciones terapéuticas.

Me pregunto, ¿si realizáramos ensayos clínicos sobre algunas de las técnicas de tratamiento que habitualmente utilizamos en rehabilitación como por ejemplo la electroterapia encontraríamos resultados parecidos?. Y en segundo lugar, si esto es algo que venimos sospechando muchos de los que prescribimos estos tratamientos por qué no hacemos de una vez ensayos clínicos bien elaborados y salimos de dudas.

21 mayo 2009

Rafael Bravo Toledo


Quería poner una entrada en este blog en la que aparecieran una selección de los sitios de Internet donde encontrar información sobre Medicina Basada en la Evidencia.

Hago una primera búsqueda en Google y me encuentro con la sorpresa (o quizás no tanta) que la mayoría de las referencias (en español) y con contenidos interesantes conducen a una página que estoy seguro conoceréis muchos y es la de Rafael Bravo Toledo. Aquí si es justo aplicar aquella frase de “todos los caminos conducen a Roma…..”

http://www.infodoctor.org/rafabravo/

Conozco a Rafa Bravo desde hace algunos años, nuestra relación ha sido más bien profesional y no puedo presumir de tener una gran amistad con él. Son de esas personas que te encuentras por la vida y que te marcan por lo que aprendes de ellos; en este caso: por su capacidad de trabajo, por su humildad y por su entrega, enseñando de una forma altruista a los demás todo lo que ha aprendido a base de esfuerzo y sacrificio.

Algún día espero que reciba el homenaje que se merece por parte de la profesión médica. Todo este esfuerzo, a la vez que asiste a su cupo de pacientes diarios en su consulta de atención primaria desde el área 10 del servicio madrileño de salud.

MUCHAS GRACIAS RAFA

19 mayo 2009

Plataforma de las Agencias y Unidades de Evaluación de Tecnologías Sanitarias

Ha nacido una Plataforma de las Agencias y Unidades de Evaluación de Tecnologías Sanitarias: AUnETS ( http://aunets.isciii.es/web/guest/home )


Se trata de un sitio Web desarrollado en el marco del Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud, a través de la Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias del ISCIII. Permite el trabajo en red de todas las agencias y unidades de evaluación de tecnologías sanitarias de las Comunidades Autónomas.

Era muy necesaria una Web como ésta, en la que a través de una única puerta de entrada los profesionales sanitarios podamos conocer la actividad de las diferentes agencias de evaluación autonómicas.

Esperemos que esta plataforma ayude a disminuir las duplicidades de esfuerzos que actualmente existen entre Comunidades Autónomas y que sea una herramienta para fomentar la colaboración inter-agencias.

También sirve para representar internacionalmente de forma cohesionada a todos sus miembros en aquellos foros y organismos que así se acuerde.

28 abril 2009

Plataforma “No Gracias”


Por iniciativa de la Federación de Asociaciones para la defensa de la sanidad pública, hace más de un año que se constituyo la plataforma “No Gracias”. Está integrada en el movimiento internacional “Nofreelunch” (http://www.nofreelunch.org), con sedes en distintos países.

Esta plataforma quiere concienciar al personal sanitario, administración y pacientes con el fin de cambiar las relaciones con la industria farmaceútica.

Me parece una iniciativa muy interesante y para el que no la conozca dejo a continuación la dirección electrónica:

http://www.nogracias.eu/

21 abril 2009

TRATAMIENTO DE LA FASCITIS PLANTAR


En la última entrada me refería a la fascitis plantar como “un cajón de sastre” donde probablemente entraban distintas patologías. Al centrarme en el tratamiento no tengo mas remedio que utilizar la misma expresión, porque se pueden aplicar múltiples tratamientos de lo más diverso, prueba evidente de que hasta la actualidad ninguno ha podido demostrar su eficacia.

Entre los tratamiento mas conocidos destaco: analgésicos, AINES, electroterapia, plantillas, ortesis de tobillo, fisioterapia, ondas de choque, infiltraciones con corticoides y cirugía

Existe ausencia de evidencia en los tratamientos con:
Estiramientos del triceps y la fascia plantar
The Cochrane Library, Issue 3, 2004.)
Ortesis para alargar la fascia plantar.
Clin Orthop 1999;368:191–195)

EVIDENCIA CLINICA. 2004), (R.S.C., 2.003)

La electroterapia ha demostrado una evidencia incierta:
- El laser y los ultrasonidos son igual de efectivos que el placebo
Arch Phys Med Rehabil. 1998 Mar;79(3):249-54),
Annales of the Reumatic Diseases 1996).

- La iontoforesis con dexamentasona al 0,4 % es mejor que el placebo.
(Am J Sports Med. 1997 May-Jun;25(3):312-6)

También existe una evidencia incierta sobre la efectividad de las plantillas ortopédicas
J Am Podiatr Med Assoc. 2001 Feb;91(2):55-62
The Cochrane Library, Issue 3, 2004.
EVIDENCIA CLINICA. 2002
JAMA. 2003 Sep 17;290(11):1474

Mucho mas contradictoria es la evidencia sobre la efectividad de las ondas de choque, aunque es uno de los tratamientos mas recientes que se utilizan, es con mucha diferencia el que ha generado más ensayos clínicos.
Existen dos ECAs que se inclinan hacia la efectividad de este tratamiento
J Bone Joint Surg Am. 2002 Mar;84-A(3):335-41.
J Bone Joint Surg Am. 2004 Oct;86-A(10):2216

Cuatro ECAs afirman que no son efectivas
Rheumatology 2000;39(suppl 123):230.
Clin Orthop Related Res 2001;1:47
J.A.M.A. 2002. Sep 18;288(11):1364-
B.M.J. 2003;327:75

Y tres revisiones sistemáticas exponen que existe insuficiente evidencia

R.S.C., 2003:
Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI), 2004.
CLINICAL EVIDENCE. Agosto 2004


Existe una evidencia limitada a favor de la utilización de las infiltraciones en la fascitis plantar
Biblioteca Cochrane Plus, 2005 Número 4)

Pero en estudios observacionales han encontrado una tasa alta de ruptura de la fascia plantar y otras complicaciones asociadas con las infiltraciones con corticoides.
Foot Ankle Int 1994;15:376–381
Foot Ankle Int 1998;19:91–97. (donde encuentran ruptura fascia plantar en un 30 % infiltraciones)

A modo de resumen y uniendo la evidencia disponible con mi experiencia propongo aplicar el siguiente orden en el tratamiento de estos pacientes.

1.- Reposo relativo. No AINES de forma rutinaria
2.- Plantillas semirrigidas con sostén de arcos y almohadillado de talón
3.- Estiramientos de fascia y tríceps
4.- Iontoforesis con dexametasona al 0.4 %
5.- Inmovilización con ortesis
6.- Cirugía

14 abril 2009

¿QUÉ ES LA FASCITIS PLANTAR?


Creo que la fascitis plantar es un “cajón de sastre”, un diagnostico de moda, o un recurso que tenemos los médicos para poner una etiqueta diagnostica a los dolores de talón.

Hemos pasado de la época que los pacientes acudían a la consulta diciendo: “me duelen los pies porque tengo un espolón calcáneo” a la actual: “….es porque tengo una fascitis plantar”.

Creo que el dolor de talón esta causado por múltiples patologías que en la mayoría de las ocasiones no podemos o no sabemos diagnosticarlas. Lo que ocurre ahora, es que disponemos de la ecografía como herramienta diagnóstica y asignamos automáticamente un engrosamiento de la fascia plantar al diagnostico de fascitis; pero no todas estas “fascitis” presentan la misma clínica ni mejoran con los mismos tratamientos.

La fascitis plantar tiene una frecuentación alta, afecta al 10% de la población en algún momento de su vida y es mucho mas frecuente en mujeres por causas que se desconocen. Se caracteriza por un dolor mecánico en talón, de intensidad variable que generalmente aumenta con los primeros pasos después del reposo. Se desconoce la importancia del espolón calcáneo en esta patología.

El pronóstico es benigno, en más del 80 % de los pacientes los síntomas desaparecen dentro del primer año, sin importar el tratamiento. (The New England Journal of Medicine. May 20, 2004. Tomo 305,nº 21). En una investigación telefónica realizada a 100 pacientes a los que se aplicó tratamiento conservador con una media de seguimiento de 47 meses, el 82 % desaparecieron las molestias, el 15 % continuaron los síntomas sin limitaciones en su actividad laboral y solamente el 3% tuvieron síntomas continuados que limitaron su actividad laboral. (Foot Ankle Int 1994;15:97-102).

¿Qué prueba diagnóstica pedir en la fascitis plantar?
Existe un ensayo clínico donde se comprobó que la gammagrafia osea en tres fases es una prueba objetiva en el diagnostico de la fascitis plantar ( J. Ultrasound Med. 2005 Aug;24(8):1041-8.). En otro estudio se pudo comprobar que la ecografía y la gammagrafia son igual de efectivas (Rheumatology 2001; 40: 1002-8). Por último otra ensayo clínico afirma que la R.N.M. es igual de efectiva que la ecografía (J. Ultrasound Med. 2005 Aug;24(8):1041-8). Con todo esto parece razonable recurrir a la ECO como prueba diagnóstica ante la sospecha de fascitis plantar.

En una próxima entrada me referiré al tratamiento de la fascitis plantar.

13 marzo 2009

Libros para hacernos reflexionar


Una nueva entrada sobre libros. En este caso sobre un autor alemán Jörg Blech periodista de temas médicos y científicos en el diario Der Spiegel. Que ha escrito dos libros que recomiendo su lectura:

1.- MEDICINA ENFERMA de Editorial Destino donde el autor hace una investigación que pone al descubierto los errores, falacias e intereses económicos que determinan en muchos casos los procedimientos de la medicina actual. Artroscopias inútiles, peligrosas intervenciones cardíacas, problemas de colon irritable que acaban con la extirpación de la vesícula biliar, diagnósticos diametralmente distintos para un mismo dolor de espalda, terapias arriesgadas para síntomas que acaban desapareciendo por sí mismos.... Según estudios recientes, de un veinte a un cuarenta por ciento de los pacientes son sometidos a procedimientos médicos que no reportan ningún beneficio digno de mención. La medicina no es una ciencia exacta, pero algunos de sus errores son demasiado llamativos.Con argumentos irrebatibles y sólida documentación, Jörg Blech pone ante nuestros ojos una de las paradojas de la medicina moderna: la progresiva sofisticación de los métodos de diagnóstico lleva a que cada vez más personas sanas caigan en las redes de la medicina, pues se ha incrementado el alcance de lo que se define como enfermedad. Todos somos, de un modo u otro, candidatos a pacientes de cualquier cosa. Detrás de esas maniobras anidan la ignorancia, cuando no mala la fe, y muy a menudo el afán de lucro. El presente libro demuestra hasta qué punto la medicina de las sociedades más avanzadas se ha convertido en una medicina enferma. Y no debemos olvidar que todo ello genera unos costos sanitarios (privados y también públicos) exorbitantes, que posiblemente podrían invertirse mucho mejor, por ejemplo en programas de educación para llevar una vida más sana, en planes de prevención para poblaciones de alto riesgo o en dar una atención más humana a aquellos que ya padecen una determinada enfermedad. Ésa sería, en muchas ocasiones, la mejor terapia, y el camino que devolvería a cierta práctica médica su dignidad perdida.


2.- INVENTORES DE ENFERMEDADES también de editorial Destino. En este libro Jörg Blech descubre de qué manera la industria farmacéutica manipula y hace todo lo posible por aumentar el número de pacientes. En los últimos años, en el mundo industrializado, han hecho su aparición una serie de enfermedades “nuevas”, en algunos casos con sintomatología más bien difusa, e inmediatamente han aparecido los medicamentos para tratarlas: menopausia masculina, hijos inquietos, colesterol demasiado alto, timidez enfermiza, hipertensión arterial, fatiga crónica... ¿Hasta que punto todas estas enfermedades realmente lo son? ¿Es necesario y útil tratarlas médicamente, o es la industria farmacéutica la que crea falsas necesidades orquestando poco éticas campañas de márketing?
La industria farmacéutica está redefiniendo la salud humana de tal modo que la convierte en un estado que ya nadie puede alcanzar. Muchos de los procesos normales de la vida: el nacimiento, la vejez, la sexualidad, la infelicidad y la muerte, así como otros comportamientos completamente normales, se nos presentan sistemáticamente como patológicos. Los consorcios que operan globalmente patrocinan la invención de enfermedades y métodos de tratamiento enteros para facilitar nuevos mercados a sus productos, ya que proclamando el colesterol factor de riesgo número uno, o instaurando dudosos exámenes preventivos, puede ganarse mucho dinero.

05 marzo 2009

NUEVO LIBRO SOBRE PROTESIS, ORTESIS Y AYUDAS TECNICAS


Hace un mes que no pongo entradas en este blog. La razón es que he estado muy ocupado con la organización del VIII CURSO DE ACTUALIZACION EN PROTESIS Y ORTESIS.

Hoy quiero dar a conocer un nuevo libro sobre prótesis, ortesis y ayudas técnicas que he escrito en colaboración con otros compañeros que se dedican a estos temas. Al final ha resultado un libro de 350 páginas, con 41 capítulos ilustrados con abundante iconografía, buscando una utilidad práctica y con un estilo claro y sencillo. Esta editado por Elsevier. Masson.

Creo que puede ser de gran utilidad para médicos rehabilitadores, técnicos ortopédicos, fisioterapeutas y terapeutas ocupacionales. Este proyecto surgió ante la escasa presencia de libros en español que se ocupen de estos temas.

Mas información en:
http://www.elsevier.es/libros/ctl_servlet?_f=1008&pident=9788445819692

05 febrero 2009

MENTIRAS Y MEDIAS VERDADES EN EL TRATAMIENTO DE LA ARTROSIS





La experiencia y los años en la profesión, me han hecho bastante escéptico con la información que nos proporcionan las compañías farmacéuticas. Hace poco llegó a mis manos una información comercial sobre el sulfato de glucosamina como tratamiento para la artrosis.

Según esta información su eficacia estaba fuera de toda duda y lo argumentaba diciendo que tenía una eficacia de máximo nivel de evidencia. Nada más y nada menos que un nivel 1a. Esto quiere decir que la evidencia proviene de un metaanalisis de ensayos controlados y aleatorizados, bien diseñados.

Sin embargo, las referencias bibliográficas que apoyaban este nivel de evidencia eran dos documentos de consenso de “expertos” en el tema, que como es bien sabido por todos correspondería un nivel de 4 (es decir el mínimo nivel de evidencia).

He aprovechado para hacer una búsqueda bibliográfica sobre este tema y hasta el momento no existe ninguna evidencia sobre la eficacia del sulfato glucosamina ni de su compañero de aventuras el condroitin sulfato en el tratamiento de la artrosis.

La artrosis y la osteoporosis es un pozo sin fondo de nuevos medicamentos que surgen en el mercado con grandes campañas publicitarias y de marketing, consiguiendo hacer un buen negocio durante el tiempo que se están utilizando hasta que se puede demostrar su ineficacia. Para entonces, seguro que existe otro producto en la reserva para lanzarlo al mercado y vuelta a empezar.

25 enero 2009

TRATAMIENTO DE LA FIBROMIALGIA

Recomiendo una actualización reciente (2008) dando orientaciones sobre el tratamiento de la fibromialgia. Ha sido editada por el CADIME (Centro Andaluz de Documentación e Información de Medicamentos) y quiero aprovechar para hacer publicidad de este organismo público dependiente de la Junta de Andalucía que sirve, al menos, para contrastar la información que nos suministran las compañías farmacéuticas.


Tiene varios servicios que nos pueden interesar:


1.- Resolución de consultas planteadas por los profesionales sanitarios.


2.- Boletín Terapéutico Andaluz que se publica cada dos meses y proporciona revisiones sobre los medicamentos y su utilización, a partir de las evidencias aparecidas en la literatura biomédica nacional o internacional.


3.- Monografías que por su importancia, interés y/o extensión requieren un espacio más extenso del disponible en el boletín terapéutico andaluz.



4.- Fichas sobre novedades terapéuticas de aparición bimestral y que informa sobre nuevos principios activos, o nuevas indicaciones, de los medicamentes comercializados en España.

24 enero 2009

LAS NUEVAS TECNOLOGIAS Y EL SEXO FEMENINO

¿Será verdad que las mujeres tienen más dificultad que los hombres, con el aprendizaje de las nuevas tecnologias?.
Nunca me lo habría preguntado antes, pero resulta curioso que en la actualidad y hasta donde llegan mis conocimientos solamente existen 5 blogs en España relacionados con la especialidad de rehabilitación. Bien, pues los cinco han sido creados por varones. Pero además, hasta el momento han aparecido 9 comentarios en este blog y de nuevo no existe ninguna fémina en los mismos.
Alguien me podria explicar a qué se debe esto, cuando las mujeres con una mayoria entre nuestra profesión y esta mayoria es aún mayor entre los jovenes, que son los que más utilizan estas tecnologias.

22 enero 2009

REGLA NEMOTECNICA PARA SUBIR Y BAJAR ESCALERAS CON BASTONES




A veces nos preguntan nuestros pacientes que utilizan bastones sobre la forma de subir y bajar escaleras.
Generalmente para subir escaleras se adelanta la pierna buena al escalón donde queremos ascender y al bajarlas por el contrario se baja primero la pierna afectada al peldaño inferior. La respuesta no es fácil porque aunque lo sepamos, es fácil dudar. Yo utilizo una regla nemotécnica:

Subir = Buena
Bajar = Mala

Creo que subir se identifica antes con algo positivo, mientras que bajar tiene un significado más negativo.
Con mas detalle los movimientos que serían necesarios los que describo a continuación:



PARA SUBIR ESCALERAS

• Mantener los bastones apoyados en el peldaño donde esta parado.

• Dejar que los bastones soporten en el peso.

• Poner el pie sano en el peldaño superior.

• Extender la rodilla de la pierna sana y subir los bastones y la pierna lesionada a la misma vez.


PARA BAJAR ESCALERAS

• Poner los bastones en el peldaño inferior

• Dejar que los bastones soporten en peso

• Bajar el pie afecto en el peldaño inferior

• Bajar el pie sano al peldaño inferior

19 enero 2009

PROTESIS BIONICAS

Actualmente las prótesis mioelétricas son controladas por electrodos de contacto y señales mioléctricas procedentes de músculos agonistas y antagonistas localizados en el muñón o regiones cercanas. Estas prótesis permiten controlar solamente un movimiento. Así, el control y el movimiento del codo protésico, muñeca, mano debe ser realizado secuencialmente. Es decir, no se puede abrir la mano y flexionar el codo a la misma vez. Los músculos del hombro, biceps o triceps etc. se utilizan para mover la mano o la muñeca y para ello es necesario un aprendizaje e integración cerebral. Tampoco tienen estas prótesis mecanismo de feedback, por lo que es necesario el control visual.
Con las prótesis biónicas se pretende que la orden para el manejo de las prótesis parta del cerebro y esta orden sirva para ejecutar el movimiento deseado como ocurre con los miembros no amputados. Estamos en el comienzo de un largo camino, que parece va a revolucionar la utilidad de las prótesis de miembro superior. Un avance que ha sido determinante para comenzar esta línea de progreso, es la aplicación de la reinervación muscular dirigida en los amputados de miembro superior por el Dr. Kuiken en el Instituto de Rehabilitación de Chicago.
Con la reinervación muscular dirigida se utilizan los nervios residuales del miembro amputado para transferirlos a un grupo muscular conservado que no tenga una función biomecánica debido a la amputación. Durante la transferencia de los nervios los músculos seleccionados son denervados y de esta forma pueden ser reinervados de nuevo. Así los músculos reinervados sirven como amplificadores biológicos de los nervios amputados. En la piel correspondiente de estos músculos se retira el tejido celular subcutaneo para conseguir una mejor transmisión de la señal eléctrica. Por ejemplo, transfiriendo el nervio mediano al músculo pectoral proporciona una señal miolectrica de cierre de la mano. El paciente piensa que quiere cerrar la mano y se contrae la zona muscular del pectoral reinervada por el nervio mediano. La señal mioelectrica es utilizada para poner en marcha el dispositivo motorizado que cierra la mano. Transfiriendo múltiples nervios las señales mioelectricas permiten de forma intuitiva el control simultaneo de múltiples articulaciones en una prótesis.
La reinervación dirigida fue realizada por primera vez en un paciente con desarticulación de hombros bilateral, aumentando su independencia funcional al comparar con la prótesis convencional en un 250%. Hasta la fecha, siete pacientes se han sometido a esta intervención.
La reinervación dirigida igualmente puede ser usada en proporcionar al amputado sentido del tacto en su miembro amputado. Utilizando un segmento de piel cercano a la musculatura reinervada, esta piel se denerva primero y después se reinerva con nervios sensitivos del brazo amputado. Así, cuando la piel es estimulada el paciente amputado siente como si su mano fuera tocada proporcionando sensibilidad. Se colocan sensores en los dedos de la mano que cuantifican presión, temperatura o textura de los objetos y unos dispositivos colocados en el encaje, conectados con los sensores anteriores, proporcionan en la piel reinervada estímulos de presión, temperatura o tacto para sentir como si estuviera tocando con su mano.
Estoy convencido que la reinervación dirigida va a suponer un cambio fundamental en la utilidad de las prótesis de miembro superior, especialmente en niveles de amputación por encima del codo.
En un futuro es probable que la técnica de reinervación dirigida se pueda utilizar en amputados de miembro inferior.
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OSTEOINTEGRACION EN AMPUTADOS





















¿QUE ES LA OSTEOINTEGRACION?

La osteointegración es una técnica que consiste en la fijación directa de una prótesis al muñón óseo. En 1952 Per-Ingar Branemark de la Universidad de Lun en Suecia, descubrió de forma casual el fenómeno de la osteointegración cuando realizaba su tesis doctoral. Utilizó un implante de titanio para estudiar el flujo sanguíneo en los huesos del conejo y encontró que el implante no podía retirarse al final del experimento; la única forma de hacerlo era rompiendo el hueso o el implante. Así nació la osteointegración.Por tanto, la osteointegración es un fenómeno biofísico que produce una unión a nivel molecular del titanio con el hueso.El primer implante en hueso humano se realizó en 1960. Los primeros intentos fracasaron por la formación de tejido fibroso entre en implante y el hueso. Esta técnica en un principio fue utilizada a partir de los años sesenta por Per-Ingar Branemark en la implantación protésica de piezas dentales y faciales. Las investigaciones fueron seguidas posteriormente por su hijo Richard Branemark en el Hospital Universitario de Goteborg y llevaron a la utilización por primera vez en 1990 en una paciente amputada de miembro inferior.

¿DÓNDE SE REALIZA LA TECNICA?

Esta técnica se ha extendido poco y existen pocos cirujanos con experiencia. En el Hospital Universitario de Goteborg en Suecia se han realizado la mayoría de estas intervenciones. Han practicado más de 100 intervenciones, a través de Richard Branemark y su equipo. También se está utilizando en el Hospital Queen Mary de Roehampton en Inglaterra desde el año1997. En Melbourne (Australia) en asociación con la Universidad de Monash se han ejecutado también algunas intervenciones y existe un grupo de investigación que se dedica a al estudio de la biomecánica de los implantes de titanio en amputados5. En Europa (fuera de Suecia e Inglaterra) se han realizado casos aislados de intervenciones quirúrgicas la mayoría bajo la supervisión de Rickar Branemark.

TÉCNICA QUIRURGICA

Para la colocación del anclaje son necesarias dos intervenciones quirúrgicas. Se pueden realizar con anestesia general o espinal. Después de cada intervención el paciente suele pasar una semana en el hospital.La primera intervención consiste en la colocación de la base del implante dentro del canal medular del hueso del muñón, a continuación se cierra la herida y se esperan seis meses para que se produzca la fusión entre el implante y el hueso.En una segunda intervención se coloca el implante de titanio que consiste una un tornillo roscado para fijarlo a la base. Después de esta intervención la porción distal del implante queda fuera de la piel. A los dos meses de la segunda intervención se puede comenzar con las cargas.

VENTAJAS E INCONVENIENTES

Como ocurre con muchas de las técnicas novedosas en medicina, su utilización implica ventajas e inconvenientes.Las ventajas son:1º Fijación estable de la prótesis al muñón. En una prótesis convencional entre el muñón óseo y el encaje se interpone el muñón blando que impide una buena fijación de la prótesis permitiendo pequeños movimientos entre el muñón y el encaje aunque este se encuentre perfectamente adaptado.2º Se solventan totalmente los problemas de suspensión de la prótesis.3º Se evitan las frecuentes molestias y rozaduras que produce el encaje en la piel del muñón. 4º Los cambios de volumen del muñón tampoco afectarán la adaptación de la prótesis.5º La prótesis se quita y se pone con más facilidad que cuando hay que introducir el muñón en el encaje.6º La sedestación con la prótesis colocada es mucho mas cómoda, las zonas de apoyo son las mismas que en la persona no amputada.7º Se evita el problema de la necesidad de los cambios periódicos de encajes.8º Mejora la osteopercepción del usuario, las presiones y fuerzas que se producen en el pie protésico se transmiten directamente al hueso y esto permite un aumento de la información sensitiva que recibe el usuario.Los inconvenientes no son tan numerosos pero si de gran importancia:1º Riesgo de infecciones, el implante de titanio permite la existencia de una solución de continuidad entre el interior y el exterior del muñón. A pesar de que a todos los pacientes se les aconseja una higiene rigurosa, son bastante frecuentes las infecciones, la mayoría de ellas superficiales y con menor frecuencia infecciones profundas que son mas difíciles de controlar.2º Riesgo de fracturas, una caída o un golpe sobre la prótesis va a afectar directamente al hueso donde esta sujeto el implante con el consiguiente riesgo de fractura.3º El proceso de la osteointegración teniendo en cuenta las intervenciones quirúrgicas y la posterior rehabilitación suele durar por termino medio 18 meses. Está lentitud es una de las quejas más frecuentes de los que ha sido sometidos a osteointegración.4º El paciente portador de prótesis osteointegrada necesita un higiene meticulosa del muñón y no son aconsejables los baños en lugares públicos.5º El coste de este tratamiento en la actualidad se encuentra en torno a los 60.000 euros.

INDICACIONES DE LA OSTEOINTEGRACION

Debido a los inconvenientes descritos anteriormente las indicaciones de la osteointegración en la actualidad se limitan a los pacientes con dificultad para adaptarse a la prótesis convencional por infecciones recurrentes en la piel, muñones sensibles y dolorosos, ulceraciones de repetición en las zonas de contacto con el encaje, cambios frecuentes de volumen del muñón y piel del muñón de mala calidad que no tolera presiones.

CONTRAINDICACIONES DE LA OSTEOINTEGRACIÓN

Esta totalmente contraindicada en los casos de anatomía atípica del esqueleto por la dificultad que supone la correcta colocación del implante. En edad de crecimiento. En osteoporosis del muñón óseo. En enfermedades sistémicas tales como diabetes o patología vascular periférica que pueden comprometer la cicatrización y por último en pacientes inseguros o psicológicamente débiles.

REHABILITACION




Para evitar la formación de tejido fibroso entre el hueso y el implante la clave es ejecutar un cuidadoso proceso de rehabilitación con cargas progresivas donde el dolor va a servir de guía sobre la progresión de la carga y un fortalecimiento muscular progresivo del muñón y del resto de la musculatura. La rehabilitación suele durar un promedio de 10 meses.Cuando se va a comenzar a cargar sobre la prótesis se coloca un conector que une el implante a la prótesis que lleva un mecanismo de seguridad para evitar una lesión en el caso de una caída.Las cargas comienzan dos meses después del 2º estadio de cirugía o lo que seria lo mismo dos meses después de la colocación del implante que sobresale por la piel. Al principio se adapta una prótesis corta de aprendizaje y se van añadiendo 10 Kg./semana. El paciente controla la carga en una banqueta o mesita y va aumentando gradualmente esta, para ello se puede utilizar una báscula donde se apoya el pilón. Los primeros dos meses se reducen a carga axial directa usando un pilón corto. A los dos meses de estar realizando cargas progresivas con la prótesis corta se comienza a hacer cargas parciales con la prótesis completa en paralelas. Mas adelante se pasará a cargar con dos bastones, un bastón etc. Y así se continúa dos o tres meses más. En aproximadamente 6 meses desde el inicio de la rehabilitación se consigue cargar todo el peso del cuerpo.

RESULTADOS DE LA OSTEOINTEGRACION

No son muchos los estudios realizados sobre osteointegración en amputados. En el año 1994 P.I. Bränemark12 presentó en una conferencia internacional sobre avances en prótesis los resultados de 16 amputados femorales que habían recibido un implante y con un seguimiento de tres años. Durante este tiempo observaron cinco complicaciones mecánicas dos fallos del implante, un fallo de la base del implante y otro combinado después de una caída.En 1996 Lundborg G13 publicó los resultados de tres pacientes con amputación traumática del pulgar a los que se colocó un dedo sujeto mediante un implante. Después de un seguimiento de tres años no describen problemas posteriores.La infección fue la complicación mas frecuente: 14 infecciones superficiales, 7 infecciones profundas. Todos cedieron con antibióticos menos uno que necesitó una amputación más alta. Otro desarrolló una infección crónica y cinco perdieron la fijación. Tres de estas últimas complicaciones fueron resueltas con nuevas reamputaciones.De los 16 amputados osteointegrados 13 usaban la prótesis a los tres años, aunque dos seguían con infecciones crónicas.El estudio más completo publicado hasta la actualidad es el realizado en Roehamton (Inglaterra) en un programa experimental realizado entre los años 1997 y 2003 en amputados femorales por Sullivan y colabs14.Se seleccionaron 11 pacientes de 56 ateniéndose a los siguientes criterios: Todos habían tenido problemas con la adaptación a la prótesis convencional, eran adultos menores de 70 años y con una aproximación geográfica de alrededor de 150 millas para los cuidados de la amputación y posterior rehabilitación.Se descartaron los pacientes con: osteoporosis, diabetes, etiología vascular, peso mayor a los 100 kg. , flexo de muñón, artrosis de cadera del lado amputado, muñón femoral muy corto, razones psicológicas o sociales, riesgo para ser sometido a intervenciones, pacientes que no querían asumir el protocolo de tratamiento.El tratamiento duró 18 meses desde el comienzo hasta la carga completa con la prótesis y precisaron una media de 46 visitas ambulatorias después del II estadio de la cirugía.Al finalizar el estudio de los 11 pacientes que se les practicó la osteointegración 9 utilizaban la prótesis diariamente a todas horas, 3 sufrieron osteomielitis (28%), 2 hubo que quitarles el implante y 1 tomaba permanentemente antibióticos.Se analizaron las consecuencias psicosociales después de la osteointegración encontrando: 4 divorcios de 11 pacientes, aparentemente no hubo mejoría en la marcha, movilidad y calidad de vida; 5 pacientes precisaron el cambio de su implante debido a deformaciones mecánicas por caídas y en dos casos se rompió el implante.Se utilizó un cuestionario para conocer la valoración de los propios pacientes. Encontraron como aspectos negativos: El tiempo que se tardó fue mas largo de lo que ellos esperaban; el gran número de visitas al hospital; frustración por la lentitud del programa de rehabilitación; limitaciones en: natación, correr, saltar, realizar trabajos manuales pesados por el riesgo de un fallo mecánico.Como aspectos positivos: La mejora de la propiocepción en términos de conocer la posición de la prótesis y el pie, mejora la percepción sensitiva (osteopercepción); sienten que son capaces de andar más tiempo y hacer más cosas que con la prótesis antigua.En un estudio más reciente Hagberg k15 comparando el grado de movilidad de la cadera entre amputados que usan prótesis con encaje y con osteointegración encontraron que la flexión media del muñón con los portadores de encaje es de 97º y en los osteointegrados de 127º. El movimiento de abducción/addución las diferencia fueron menores con encaje 45º y osteointegrados 48º

BIBLIOGRAFIA

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4. Adell R, Ericksson B, Kekholm U, Brånemark P-I, Jemt T. Long-term follow-up study of osseointegrated implants in the treatment of totally endentulous jaws. Int J Oral Maxillofac Implants 1990;5:347-59.

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15. Hagberg K, Haggstrom E, Uden M, Branemark R. Socket versus bone-anchored bone-anchored trans-femoral prostheses: hip range of motion and sitting comfort. Prosthet Orthot Int 2005;2:153-63.

10 PREGUNTAS A LAS QUE NO ENCUENTRO RESPUESTAS

1.- Por qué la Administración permite y consiente que nuestra actualización de conocimientos dependa en gran medida de la Industria farmacéutica.

2.- Por qué aplicamos tratamientos a pacientes con determinadas enfermedades, mientras que nosotros cuando sufrimos esas mismas patologías no utilizamos esos mismos recursos terapéuticos.

3.- Por qué hace muchos años en un chiste de Forges aparecía un médico que le decía a un colega: “No se si mandarlo a la mierda o a rehabilitación”

4.- Por qué las compañías farmacéuticas se gastan el 30 % del presupuesto de su inversión en marketing y solamente el 14 % en investigación.

5.- Por qué el 80% de los ensayos clínicos sobre la eficacia de los medicamentos los hacen las propias compañías farmacéuticas y no la propia administración que es la que compra esos productos.

6.- Por qué no hay médicos “en nómina de la administración”, dedicados exclusivamente a la elaboración de ensayos clínicos que nos ayuden a separar el grano de la paja.

7.- Por qué los medicamentos antiinflamatorios se utilizan con tanta frecuencia, cuandola inflamación surge con el fin defensivo de aislar y destruir el agente dañino, así como reparar el tejido dañado.

8.- Por qué según la última edición de Evidencia Clínica solamente el 15% de los tratamientos han demostrado su eficacia, mientras que el 48 % tienen una efectividad desconocida.

9.- Porqué en un informe del Institute of Medicine de los EEUU aparece que una de las principales causas de defunción en los Estados Unidos son los errores médicos, y se producen más muertes por esta razón que por el sida, los accidentes de tráfico, los accidentes laborales y el cáncer de mama juntos.

10.- Porqué la empresa líder de ventas en España de genéricos (datos de 2007) que se llama CINFA tiene por accionistas a 2.500 farmacéuticos españoles.

¿POR QUÉ ESTE BLOG?

Soy médico especialista en Medicina Física y Rehabilitación y ejerzo la profesión en el Departamento de Rehabilitación del Hospital Universitario “Virgen de las Nieves” en Granada.Cuando hace treinta años comencé a trabajar después de finalizar mi periodo de formación de residente, inevitablemente, me surgieron muchas dudas al intentar solucionar las dolencias que me contaban mis pacientes. Con el paso de los años, esperaba que estas incertidumbres fueran disminuyendo, a la vez que albergaba la esperanza, de ir adquiriendo confianza y seguridad. Sin embargo, ocurrió al contrario y las dudas fueron aumentando mientras disminuían las certezas.Cuando intento actualizar mis conocimientos, a veces encuentro respuestas al consultar la bibliografía, pero en la mayoría de las ocasiones no las descubro y, sin embargo, surgen nuevas preguntas.Nunca he tenido la experiencia de crear un blog, espero que por lo menos me sirva para disminuir la frustración que supone realizar diariamente algunas actividades sobre las que dudo seriamente de su eficacia.Pretendo que este blog sea una apuesta a la reflexión compartida, a la gestión del conocimiento libre y un lugar de intercambio de información y opiniones de profesionales relacionados con la rehabilitación médica.Quizás, también lo haga porque espero encontrar más compañeros en la misma situación, con los que pueda compartir frustraciones e inquietudes. También por qué no decirlo, por ese fondo de vanidad que uno lleva siempre dentro y espera que este blog contribuya un poquito a construir una especialidad de Medicina Física y Rehabilitación con mas esencia y prestigio dentro de los profesionales sanitarios y los usuarios de nuestros servicios.