19 enero 2009

OSTEOINTEGRACION EN AMPUTADOS





















¿QUE ES LA OSTEOINTEGRACION?

La osteointegración es una técnica que consiste en la fijación directa de una prótesis al muñón óseo. En 1952 Per-Ingar Branemark de la Universidad de Lun en Suecia, descubrió de forma casual el fenómeno de la osteointegración cuando realizaba su tesis doctoral. Utilizó un implante de titanio para estudiar el flujo sanguíneo en los huesos del conejo y encontró que el implante no podía retirarse al final del experimento; la única forma de hacerlo era rompiendo el hueso o el implante. Así nació la osteointegración.Por tanto, la osteointegración es un fenómeno biofísico que produce una unión a nivel molecular del titanio con el hueso.El primer implante en hueso humano se realizó en 1960. Los primeros intentos fracasaron por la formación de tejido fibroso entre en implante y el hueso. Esta técnica en un principio fue utilizada a partir de los años sesenta por Per-Ingar Branemark en la implantación protésica de piezas dentales y faciales. Las investigaciones fueron seguidas posteriormente por su hijo Richard Branemark en el Hospital Universitario de Goteborg y llevaron a la utilización por primera vez en 1990 en una paciente amputada de miembro inferior.

¿DÓNDE SE REALIZA LA TECNICA?

Esta técnica se ha extendido poco y existen pocos cirujanos con experiencia. En el Hospital Universitario de Goteborg en Suecia se han realizado la mayoría de estas intervenciones. Han practicado más de 100 intervenciones, a través de Richard Branemark y su equipo. También se está utilizando en el Hospital Queen Mary de Roehampton en Inglaterra desde el año1997. En Melbourne (Australia) en asociación con la Universidad de Monash se han ejecutado también algunas intervenciones y existe un grupo de investigación que se dedica a al estudio de la biomecánica de los implantes de titanio en amputados5. En Europa (fuera de Suecia e Inglaterra) se han realizado casos aislados de intervenciones quirúrgicas la mayoría bajo la supervisión de Rickar Branemark.

TÉCNICA QUIRURGICA

Para la colocación del anclaje son necesarias dos intervenciones quirúrgicas. Se pueden realizar con anestesia general o espinal. Después de cada intervención el paciente suele pasar una semana en el hospital.La primera intervención consiste en la colocación de la base del implante dentro del canal medular del hueso del muñón, a continuación se cierra la herida y se esperan seis meses para que se produzca la fusión entre el implante y el hueso.En una segunda intervención se coloca el implante de titanio que consiste una un tornillo roscado para fijarlo a la base. Después de esta intervención la porción distal del implante queda fuera de la piel. A los dos meses de la segunda intervención se puede comenzar con las cargas.

VENTAJAS E INCONVENIENTES

Como ocurre con muchas de las técnicas novedosas en medicina, su utilización implica ventajas e inconvenientes.Las ventajas son:1º Fijación estable de la prótesis al muñón. En una prótesis convencional entre el muñón óseo y el encaje se interpone el muñón blando que impide una buena fijación de la prótesis permitiendo pequeños movimientos entre el muñón y el encaje aunque este se encuentre perfectamente adaptado.2º Se solventan totalmente los problemas de suspensión de la prótesis.3º Se evitan las frecuentes molestias y rozaduras que produce el encaje en la piel del muñón. 4º Los cambios de volumen del muñón tampoco afectarán la adaptación de la prótesis.5º La prótesis se quita y se pone con más facilidad que cuando hay que introducir el muñón en el encaje.6º La sedestación con la prótesis colocada es mucho mas cómoda, las zonas de apoyo son las mismas que en la persona no amputada.7º Se evita el problema de la necesidad de los cambios periódicos de encajes.8º Mejora la osteopercepción del usuario, las presiones y fuerzas que se producen en el pie protésico se transmiten directamente al hueso y esto permite un aumento de la información sensitiva que recibe el usuario.Los inconvenientes no son tan numerosos pero si de gran importancia:1º Riesgo de infecciones, el implante de titanio permite la existencia de una solución de continuidad entre el interior y el exterior del muñón. A pesar de que a todos los pacientes se les aconseja una higiene rigurosa, son bastante frecuentes las infecciones, la mayoría de ellas superficiales y con menor frecuencia infecciones profundas que son mas difíciles de controlar.2º Riesgo de fracturas, una caída o un golpe sobre la prótesis va a afectar directamente al hueso donde esta sujeto el implante con el consiguiente riesgo de fractura.3º El proceso de la osteointegración teniendo en cuenta las intervenciones quirúrgicas y la posterior rehabilitación suele durar por termino medio 18 meses. Está lentitud es una de las quejas más frecuentes de los que ha sido sometidos a osteointegración.4º El paciente portador de prótesis osteointegrada necesita un higiene meticulosa del muñón y no son aconsejables los baños en lugares públicos.5º El coste de este tratamiento en la actualidad se encuentra en torno a los 60.000 euros.

INDICACIONES DE LA OSTEOINTEGRACION

Debido a los inconvenientes descritos anteriormente las indicaciones de la osteointegración en la actualidad se limitan a los pacientes con dificultad para adaptarse a la prótesis convencional por infecciones recurrentes en la piel, muñones sensibles y dolorosos, ulceraciones de repetición en las zonas de contacto con el encaje, cambios frecuentes de volumen del muñón y piel del muñón de mala calidad que no tolera presiones.

CONTRAINDICACIONES DE LA OSTEOINTEGRACIÓN

Esta totalmente contraindicada en los casos de anatomía atípica del esqueleto por la dificultad que supone la correcta colocación del implante. En edad de crecimiento. En osteoporosis del muñón óseo. En enfermedades sistémicas tales como diabetes o patología vascular periférica que pueden comprometer la cicatrización y por último en pacientes inseguros o psicológicamente débiles.

REHABILITACION




Para evitar la formación de tejido fibroso entre el hueso y el implante la clave es ejecutar un cuidadoso proceso de rehabilitación con cargas progresivas donde el dolor va a servir de guía sobre la progresión de la carga y un fortalecimiento muscular progresivo del muñón y del resto de la musculatura. La rehabilitación suele durar un promedio de 10 meses.Cuando se va a comenzar a cargar sobre la prótesis se coloca un conector que une el implante a la prótesis que lleva un mecanismo de seguridad para evitar una lesión en el caso de una caída.Las cargas comienzan dos meses después del 2º estadio de cirugía o lo que seria lo mismo dos meses después de la colocación del implante que sobresale por la piel. Al principio se adapta una prótesis corta de aprendizaje y se van añadiendo 10 Kg./semana. El paciente controla la carga en una banqueta o mesita y va aumentando gradualmente esta, para ello se puede utilizar una báscula donde se apoya el pilón. Los primeros dos meses se reducen a carga axial directa usando un pilón corto. A los dos meses de estar realizando cargas progresivas con la prótesis corta se comienza a hacer cargas parciales con la prótesis completa en paralelas. Mas adelante se pasará a cargar con dos bastones, un bastón etc. Y así se continúa dos o tres meses más. En aproximadamente 6 meses desde el inicio de la rehabilitación se consigue cargar todo el peso del cuerpo.

RESULTADOS DE LA OSTEOINTEGRACION

No son muchos los estudios realizados sobre osteointegración en amputados. En el año 1994 P.I. Bränemark12 presentó en una conferencia internacional sobre avances en prótesis los resultados de 16 amputados femorales que habían recibido un implante y con un seguimiento de tres años. Durante este tiempo observaron cinco complicaciones mecánicas dos fallos del implante, un fallo de la base del implante y otro combinado después de una caída.En 1996 Lundborg G13 publicó los resultados de tres pacientes con amputación traumática del pulgar a los que se colocó un dedo sujeto mediante un implante. Después de un seguimiento de tres años no describen problemas posteriores.La infección fue la complicación mas frecuente: 14 infecciones superficiales, 7 infecciones profundas. Todos cedieron con antibióticos menos uno que necesitó una amputación más alta. Otro desarrolló una infección crónica y cinco perdieron la fijación. Tres de estas últimas complicaciones fueron resueltas con nuevas reamputaciones.De los 16 amputados osteointegrados 13 usaban la prótesis a los tres años, aunque dos seguían con infecciones crónicas.El estudio más completo publicado hasta la actualidad es el realizado en Roehamton (Inglaterra) en un programa experimental realizado entre los años 1997 y 2003 en amputados femorales por Sullivan y colabs14.Se seleccionaron 11 pacientes de 56 ateniéndose a los siguientes criterios: Todos habían tenido problemas con la adaptación a la prótesis convencional, eran adultos menores de 70 años y con una aproximación geográfica de alrededor de 150 millas para los cuidados de la amputación y posterior rehabilitación.Se descartaron los pacientes con: osteoporosis, diabetes, etiología vascular, peso mayor a los 100 kg. , flexo de muñón, artrosis de cadera del lado amputado, muñón femoral muy corto, razones psicológicas o sociales, riesgo para ser sometido a intervenciones, pacientes que no querían asumir el protocolo de tratamiento.El tratamiento duró 18 meses desde el comienzo hasta la carga completa con la prótesis y precisaron una media de 46 visitas ambulatorias después del II estadio de la cirugía.Al finalizar el estudio de los 11 pacientes que se les practicó la osteointegración 9 utilizaban la prótesis diariamente a todas horas, 3 sufrieron osteomielitis (28%), 2 hubo que quitarles el implante y 1 tomaba permanentemente antibióticos.Se analizaron las consecuencias psicosociales después de la osteointegración encontrando: 4 divorcios de 11 pacientes, aparentemente no hubo mejoría en la marcha, movilidad y calidad de vida; 5 pacientes precisaron el cambio de su implante debido a deformaciones mecánicas por caídas y en dos casos se rompió el implante.Se utilizó un cuestionario para conocer la valoración de los propios pacientes. Encontraron como aspectos negativos: El tiempo que se tardó fue mas largo de lo que ellos esperaban; el gran número de visitas al hospital; frustración por la lentitud del programa de rehabilitación; limitaciones en: natación, correr, saltar, realizar trabajos manuales pesados por el riesgo de un fallo mecánico.Como aspectos positivos: La mejora de la propiocepción en términos de conocer la posición de la prótesis y el pie, mejora la percepción sensitiva (osteopercepción); sienten que son capaces de andar más tiempo y hacer más cosas que con la prótesis antigua.En un estudio más reciente Hagberg k15 comparando el grado de movilidad de la cadera entre amputados que usan prótesis con encaje y con osteointegración encontraron que la flexión media del muñón con los portadores de encaje es de 97º y en los osteointegrados de 127º. El movimiento de abducción/addución las diferencia fueron menores con encaje 45º y osteointegrados 48º

BIBLIOGRAFIA

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2. Brånemark P-I. Osseointegration and its experimental studies. J Prosthetic Dentistry 1983;50:399-410.

3. Southam JC, Selwyn R. Structural changes around screws used in the treatment of fractured human mandibles. Br J Oral Surg 1971;8:211-21.

4. Adell R, Ericksson B, Kekholm U, Brånemark P-I, Jemt T. Long-term follow-up study of osseointegrated implants in the treatment of totally endentulous jaws. Int J Oral Maxillofac Implants 1990;5:347-59.

5. Frossard L, Lee Gow D, Contoyannis B, Ewins D. Loanding Applied to the implant of transfemoral amputees fitted with a direct skeletal fixation during walking in a atraight line and around a circle. In proceedings International Society of Biomechanical XIXth Congress. 2003 pag. 114-114.

6. Sundgren JE, Bodö P, Lundström I. Auger electronspectroscopic studies of the interface between human tissue and implants of titanium and stainless steel. J Coll Int Sci 1986;110:9-20.

7. Rickard Brånemark, MD, PhD; P-I Brånemark, MD, PhD; Robert R. Myers, PhD. Osseointegration in skeletal reconstruction and rehabilitation. J Rehabil Res Dev 2001;2:175-81.

8. Bjursten LM. The bone-implant interface in osseointegration. In: Rydevik B, Brånemark P-I, Skalak R, editors. International Workshop on Osseointegration in Skeletal Reconstruction and Joint Replacement. Göteborg: The Institute for Applied Biotechnology; Sweden, 1991; p. 25-31.

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10. Dahlström L. A summary of the work of Torgny Haraldson. In: Williams E, Rydevik B, Johns R, Brånemark P-I, editors. Osseoperception and musculo-skeletal function. The Institute for Applied Biotechnology, 1999; p.68-85.

11. Jacobs R, Brånemark R, Olmarker K, Rydevik R, Van Steenberghe D, Brånemark P-I. Evaluation of the psychophysical detection threshold level for vibrotactile and pressure stimulation of prosthetic limbs using bone anchorage or soft tissue support. Prosthet Orthot Int 2000;4:133-42.

12. Brånemark P-I. Osseointegration in orthopaedic surgery. Proceedings of First World Congress of Osseointegration. 1994; pag. 17-8.

13. Lundborg G, Branemark PI, Rosen B. Osseointegrated thumb prostheses: a concept for fixation of digit prosthetic devices J Hand Surg [Am] 1996;2:216-21.

14. Sullivan J, Uden M, Robinson KP, Sooriakumaran S. Rehabilitation of the trans-femoral amputee with an osseointegrated prosthesis: the United Kingdom experience. Prosthet Orthot Int 2003;2:114-20.

15. Hagberg K, Haggstrom E, Uden M, Branemark R. Socket versus bone-anchored bone-anchored trans-femoral prostheses: hip range of motion and sitting comfort. Prosthet Orthot Int 2005;2:153-63.

3 comentarios:

fradomsa dijo...

Este es un tema muy interesante, hace poco también le dediqué una entrada.


http://rehabilitacionymedicinafisica.blogspot.com/2009/01/osteointegracin-protesis-implantada.html

Aunque desde luego no aportaba tanta información. Yo empecé a tomarme este tema más en serio después del curso de ortoprotésica. Hasta entonces las pocas noticias que tuve de él eran que todo era ciencia ficción y un fracaso. Pero ahora confío en que la ingeniería tisular soluciones alguno de los problemas de la técnica y pronto sea una alternativa para algunos pacientes. En fin, lo digo siempre, me quedan 35 años para trabajar como rehabilitador y espero que haya algunos cambios a mejor. Aquellos que puedo esperar son los que ahora mismo están en investigación, comenzando a usarse o cosiguiendo las primeras series de pacientes con un uso prolongado del nuevo sistema.
Muy interesante, gracias.

rgs dijo...

Es un tema de verdad interesante, como dijo fradomsa.
Les contaré que la técnica se ha difundido en América. Es así que en Chile, se iniciaron las cirugías en Agosto de 2009 y hasta el momento hay 21 pacientes operados, 19 transfemorales y dos transhumerales.
Hemos tenido grandes satisfacciones y hemos podido obsrevar como nuestros pacientes han surgido, han cambiado la imagen de si mismo, recobraron la percepcion de sus extremidades y cambió su calidad de vida.
Nuestro grupo se formó bajo el patrocinio de Rickard Branemark. Quien nos enseñó todas las técnicas y trucos de la cirugía.
Estoy disponible para aclarar dudas desde el punto de vista quirúrgico y rehabilitación. Por favor escriban.
Dr. Rainhold Gracía Straube-Hospital del Trabajador de Santiago de Chile. rgarcia@hts.cl

Anónimo dijo...

hola me llamo adrian -i por un accidente de trabajo me he quedado sin pierna derecha i parte del pie izg,pero esto no importa tanto como lo que tengo que contar-conozco este tipo de intervenciones porque yo llevo uno -no hace mucho tiempo que lo tengo--pero dentro de un tiempo podre contaros cosas estoy en primera faze de desarollo i espero llegar a la segunda dentro de poco --un saludo