06 octubre 2009

EFECTO PLACEBO


Según una encuesta publicada por el British Medical Journal más de la mitad de los médicos estadounidenses suministran de forma habitual placebo a sus pacientes.
No dispongo de datos de los médicos rehabilitadores españoles, pero sospecho que muchos somos conscientes de estar prescribiendo tratamientos que actúan como placebo.
La pregunta que me hago a diario y me imagino que otros colegas también: ¿es ético prescribir un placebo?, en ocasiones los placebos que prescribimos los rehabilitadores suponen a los pacientes largos desplazamientos diarios durante algún tiempo que estoy seguro les suponen graves trastornos familiares y personales. También es verdad que nuestros tratamientos es probable que tengan un efecto placebo mayor que una simple pastilla.
Con el paso de los años he ido descubriendo que la medicina tiene más de arte que de ciencia. Dentro de ese arte está saber a qué pacientes y en que momento vamos a prescribir un determinado tratamiento que pensamos actúa como un placebo.
Por todo esto, por ahora, creo que merece la pena prescribir un placebo en determinados pacientes que no pueden entender la inexistencia de un tratamiento específico para sus dolencias. La experiencia me dice que bastantes de estos van a encontrar primero una esperanza y después un alivio con esta “terapia”.

6 comentarios:

Dr. Alberto Capa dijo...

Mi visión del asunto:

El efecto placebo existe, es útil y debería administrase con la misma profesionalidad que cualquier fármaco.

El problema está en si quien lo aplica sabe realmente que se trata de un placebo y no de una cura milagrosa. Si un médico se responsabiliza de las consecuencias de usar un placebo con un determinado paciente no veo ningún problema.

El peligro comienza cuando alguien que no conoce el efecto placebo de lo que aplica lo administra indiscriminadamente. ¿Es un "terapéuta alternativo" consciente de la potencia placebo de su terapia? ¿o tan sólo cree que esta tiene un efecto real no explicado por la ciencia? ¿conoce las consecuencias de negar otros tratamientos? ¿y las conseciencias de "sobretratar" a un paciente?

Ningun tratamiento se libra de cierto efecto placebo. Existen multitud de procedimientos quirúrgicos que se han venido utilizando durante decadas, y finalmente han sido descartados por la medicina basada en la evidencia. ¿Fueron tratamientos ineficaces? No, su efecto era placebo. El problema está en seguir aplicándolos indiscriminadamente una vez conocida su ineficacia o si sus potenciales efectos colaterales superan el efecto beneficioso del placebo.

Existe además una característica del efecto placebo demostrada por multiples estudios: El efecto placebo es directamente proporcional a la agresividad de la técnica terapéutica.

Es decir: si escogieramos una patología y cinco terapias de ineficacia demostrada ordenadas de menos a mayor invasividad, la última mostraria un efecto placebo mucho mayor.

Por ese motivo un "consejo inutil disfrazado de ciencia" (charlatanismo) es menos efectivo que "una palmada terapéutica en la espalda", y esta menos efectiva que la aplicación de "un aparato de ondas especiales", y este menos efectivo que un "crujido de huesos global", y este menos efectivo que "la puntura de una aguja en una zona sensible", y esta menos efectiva que "un lavado intestinal a base de enemas calientes", y este menos efectivo que "una novedosa intervención para implantar células madre en el liquido cefalorraquideo de un paciente con ictus".

Bajo mi punto de vista los únicos profesionales que debería utilizar el efecto placebo (sólo por el hecho de conocer el alcance y las consecuencias de su uso, no porque tengan una especial facilidad para ello) deberáin ser los médicos.

Es un tema con muchas vertientes (interesadas e interesantes). Sacarlo a relucir es una idea muy acertada.

Un saludo.

Samfrado dijo...

Si vamos a utilizar placebo al menos deberíamos utilizar el placebo más barato...
pero resulta que en otra investigación nos comentan que el placebo caro produce más efectos beneficiosos que el placebo barato. (en el estudio daban el mismo comprimido vacío atodos pero comentando que era un nuevo medicamento que costaba poco a un grupo y muchísimo a otro.)
http://www.diariomedico.com/2008/10/03/area-profesional/entorno/un-placebo-caro-mas-efectivo-que-uno-barato

La administración de un placebo que el paciente considera un medicamento más caro es más efectiva que la de otro que el enfermo cree que es un fármaco más barato. Éste estudio, realizado por Dan Ariel, de la Universidad de Duke, en Estados Unidos, ha sido el galardonado con el Ig Nobel de Medicina de 2008. Un premio injusto ya que pese a las sorpresa es una gran realidad: misterios telúricos de la mente humana.

Tal vez por eso son eficaces esas terapias como las camas ceragen o las cápsulas de colorterapia lumínica (LEDS de colores)que parecen sacadas de una película de viajes en el tiempo o el espacio, y otras terapias alternativas. A mí me llaman mucho la atención las reales y mitológicas de los actores de Hollywood, músicos famosos y deportistas de élite: cambios de sangre incluidos

También influye en la eficacia del tratamiento la simpatía del fisioterapeuta, su juventud y su aspecto físico. En fin, tal vez no haría falta una carrera en fisioterapia sino algunas nociones de relaciones públicas y tirar de agencias de modelos (para según qué tratamientos, espero que se me entienda bien, es una ironía)
Otra cuestión sería mejorar la imagen de los servicios de rehabilitación poniendo paneles de cristal y metal o la decoración moderna de moda en ese momento: la percepción del coste y calidad del tratamiento sería mucho mejor, desde luego y también mejoraría el efecto placebo de muchas terapias.
Por otro lado si vamos a entretener al enfermo mientras la naturaleza sigue su curso tal vez deberíamos proporcionarle durante el tratamiento una minitelevisión con su programa rosa o concurso favorito. Si vamos a entretener busquemos profesionales del entretenimiento.

Samfrado dijo...

Pienso que algunas patologías que cursan con dolor crónico, un dolor que es más bien una molestia a nivel emocional que un dolor físico, tienen un gran contenido iatrogénico: si desde el principio se dijera y educara a la gente en que para la alopecia y la plurimultitotalgia difusa migratoria crónica estacional: "esto es lo que hay y esto es lo que podemos dar" no estaríamos siempre peleando con personas que no aceptan lo que les pasa a su cuerpo. Cuanto más caso, pruebas de imagen caras, tratamientos placebo, consultas y valoraciones más sensación de estar enfermo, muy enfermo. No hay nadie sano sino personas a las que no hemos hecho suficientes pruebas y en todo caso no hay sanos sino preenfermos que deben ser medicados y tratados para prevenir cualquier tipo de -OSIS. Estamos tan enfermos que después de cientos de pruebas y especialistas seguimos sin encontrar nada y el único tratamiento posible es ponerse bajo una lampara de infrarrojos y recibir un masaje. (yo también quiero masaje gratis)

Cada vez que le pregunto a un paciente "¿Qué le pasa?" contesta "que le han dicho que tiene una protusión y le han hecho dos resonancias pero en la segunda no se la vieron y le han pedido consultas con el traumatólogo y el neurólogo" "¿Pero qué le sucede a usted?"_ le pregunto, "¿qué siente?, ¿qué problemas tiene en su vida diaria?, ¿qué sufre?"--- "pues que me han dicho y me han mandado y me han pedido y me han recetado pero no he tomado porque ya dolor no tenía pero estaba de baja y me enviaron aquí". "¿Tiene algún dolor, alguna molestia?" "hombre, pues me molesta ir de aquí para allí con los papeles en ventanillas con caras poco simpáticas, pero el dolor ya se me pasó en un supercaro tratamiento alternativo que me pagué yo mismo... y que me han recomendado que haga cada tres meses ¿no me lo podrían hacer aquí?".

"Hombre pues ese placebo caro no lo tenemos, tenemos el barato y gratuíto de la Seguridad Social pero solo cuando le duela o le moleste algo, previo paso por toda la burocracia sanitaria y saltando de consulta de especialista en especialista"

Anónimo dijo...

¿Entonces somos los especialistas del placebo?

Samfrado dijo...

Pienso que ante la avalancha de dolor musculoesquelético estamos haciendo algo así en muchos pacientes: SER ESPECIALISTAS EN PLACEBO.

¿Cómo podemos justificar un tratamiento que dura un mes, 20 sesiones de lunes a viernes y que alivia el dolor un mes después de terminada la terapia? (no sé si alguna vez habeís oído eso de: "ya me han dicho que el efecto se nota después". He tenido incluso a pacientes que venían sin dolor a la consulta para pedir un tratamiento con infrarrojos o microondas que se lleva dando todos los años de forma religiosa antes de que empiece el mal tiempo y del que considera que actúa de forma preventiva y del que tiene fé.
A alguno así le he dicho que el tratamiento no funciona de esa manera y lo he dejado sin ponerle nada. Lo he pagado volviendo a verlo al principio del invierno quejándose de todo tipo de dolores y con una interconsulta de su MAP, otra de su reumatólogo y otra del traumatólogo además de una factura de un fisio privado de la que me responsabiliza por no haberle puesto sus microondas preventivas preinvernales.

Samfrado dijo...

Para colmo verás cómo fisioterapeutas que ven esto lo critican pensando que el médico rehabilitador no tiene ni idea, y que lo realmente efectivo sería otra terapia manual superespecial en la que han depositado sus esperanzas e invertido su dinero para formación.

Aveces también he pedido que les hagan esas terapias: el resultado en la Seguridad Social es que el paciente piensa haber recibido un "masaje" genial que desea recibir cada tres meses como mínimo y se plantea que por qué antes solo le ponían la máquina. El tratamiento agradable es percibido como mejor que el desagradable de hacer ejercicios activos. Los pacientes lo comentan entre ellos e incluso solicitan ser tratados solo por el fisioterapeuta que hace "masajes", alegando que los ejercicios les sientan mal. ¿Tenemos recursos para tratar todo dolor musculoesquelético con técnicas manuales? (((Por qué los pacientes las siguen confunciendo con masaes sería otra pregunta)))
¿Son esas terapias manuales efectivas o son un placebo? (hace falta más investigación) Desde luego lo que muchas no son es eficientes, hacen falta 10-15 sesiones, el efecto positivo solo dura un par de semanas, es caro porque harían falta muchos fisioterapeutas para tratar toda la avalancha de pacientes con dolor musculoesquelético (la mayoría no tienen un dolor tan intenso como para tomar analgésicos pero sí lo suficiente como para exigir una ambulancia hasta el hospital para recibir lo que consideran un "masaje" y la única terapia que les va a "curar".
¿Por qué los pacientes siguen confundiendo curación con alivio?

Irónico:
¿Por qué no terminamos de asumir que cualquier placer es un alivio y convertimos rehabilitación en un SPA?