EVIGRA 2012

Entre los dia 22 y 24 de Febrero hemos celebrado en Granada el V CURSO DE EVIDENCIA CIENTIFICA EN REHABILITACION Y MEDICINA FISICA. Cada uno de los profesores ha elaborado un resumen de su charla con las conclusiones o evidencias mas significativas. Con el fin de dar una difusión mas amplia a lo que considero es la esencia de este curso voy a ir publicando en distintas entradas estas conclusiones.
Comenzamos con las evidencias en daño cerebral elaborado por la Dra. Helena Bascuñana.


EVIDENCIAS EN DAÑO
CEREBRAL. DRA. HELENA BASCUÑANA AMBRÓS

ACCIDENTE VASCULAR CEREBRAL:

1. Es la causa más importante de morbilidad y discapacidad en Europa.
2. Los pacientes con AVC que precisan ingreso hospitalario deben ser ingresados en una
UNIDAD DE ICTUS con un equipo multidisciplinar suficiente y coordinado con un
interés especial en AVC.
3. La intensidad del tratamiento rehabilitador debe ser la “máxima” que el paciente
pueda tolerar y esté dispuesto a seguir.
4. La RHB debe estructurarse para proporcionar el máximo tratamiento posible en los 6
primeros meses tras el AVC
5. A partir de los primeros 6 meses del ictus, en los pacientes con limitación de la
actividad debe evaluarse la indicación de un período de RHB planificado por
objetivo.
6. Los pacientes con discapacidad residual en los que se identifiquen necesidades de
rehabilitación deben recibir terapia para establecer nuevos objetivos y mejorar
la actividad orientada a tareas.
7. Todo paciente con dificultades en la marcha debe tener la oportunidad de practicar
la marcha (o sus componentes) tanto como sea posible.
8. La rehabilitación debe incluir intervenciones para mejorar la condición
cardiovascular una vez la persona con ictus tiene suficiente fuerza en los
grandes grupos musculares de los MMII.
9. Tratar la espasticidad con toxina botulínica A en conjunción con otras terapias de RHB lo que incluye establecer objetivos claros.
10. Los pacientes con clínica de disfagia y/o riesgo de aspiración
deben tener una evaluación clínica completa por un especialista entrenado que además debe dar
recomendaciones sobre “deglución segura” y la consistencia de la dieta.
11. La consulta teleictus debe utilizarse cuando no hay especialistas médicos en ictus para evaluar si la conveniencia de terapias en el ictus agudo y/o su traslado a centros especializados en ictus.


TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO

1.- Hay relación entre causa de TCE y resultado funcional a los 6 meses medido por la GOS: los TCE moderados y severos causado por accidentes de tráfico, violencia interpersonal y accidentes deportivos se asocian todos a un mejor resultado funcional que las caídas.

2.- La valoración inicial del TCE debe incluir la Escala del Coma de Glasgow (GCS): sus valores a las 24 horas y en la primera semana representan el mejor predictor simple del resultado
general. No es útil para valoraciones más allá de la etapa aguda.

3.- TC inicial y resultado funcional: Peor resultado funcional en pacientes con lesiones difusas en TC clase III (edema) o TC clase IV (desviación línea media).

4.- La RM es la prueba de elección en el TCE subagudo / crónico con déficits neurológicos y/o cognitivos.

5.- Evitar el uso de corticosteroides en el manejo del TCE agudo de CUALQUIER grado de SEVERIDAD. Altas dosis de metilprednisolona se han relacionado con aumento de
la mortalidad y están contraindicadas.

Fatiga y TCE: En el tratamiento de la fatiga considerar una combinación de medidas no farmacológicas (hábitos de vida, control del sueño y dieta) y farmacológicas (p. ej. modafinilo).

Alteraciones conductuales: lo que no debemos olvidar. Antes de dar ningún fármaco hay que descartar otras condiciones médicas que actúen como a factores favorecedores de la conducta agitada como:
El paciente está incómodo.
No es capaz de comunicarse.
Tiene dolor.
Descartar la posibilidad de infección, alteración electrolítica, efectos adversos de la
medicación, psicosis e insomnio.

Imponer la modificación ambiental minimizando los estímulos innecesarios y dotar al paciente
con instrumentos para orientarlo.
Minimizar: Habitaciones ruidosas. Luces brillantes. Visitas frecuentes.


Evitar el uso rutinario de las restricciones físicas (suelen aumentar la agitación).
Utilizarlas sólo como último recurso para asegurar al paciente y al personal
que lo trata.


Fármacos:
Seleccionar en virtud de sus efectos secundarios (usar fármacos con pocos efectos
secundarios).
Monitorizar su uso y efectividad.
¿Qué dar?
a. Lo que parece más eficaz: Altas dosis de b-bloqueantes (propranolol) tanto para la agresividad precoz como tardía.
b. Anticonvulsivantes: Los más usados carbamazepina, lamotrigina y valproato, aunque faltan pruebas concretas que sean eficaces .
c. Antidepresivos (ISRS).

¿Qué intentar NO dar?: Benzodiacepinas

ESCEPTICEMIA

Creo que tengo escepticemia…. ¿es grave?.

Para la wikipedia: “escepticemia o escepticismo médico es un neologismo que proviene de la contracción de los términos escepticismo y septicemia acuñado en 1989 por Pert Skrabanek y James McCormick y que denota una corriente a favor de la aplicación en la sanidad del escepticismo científico, siendo especialmente riguroso ya que las decisiones en Medicina afectan directamente a la salud de la población y a la integridad de las personas. Se basa en el pensamiento crítico, y se opone a las afirmaciones que carezcan de evidencia empírica verificable y contrastada. Su objetivo es ofrecer a los pacientes una atención clínica de calidad científicamente contrastada, y un trato humano y digno”

Es bastante frustrante experimentar en el trabajo diario la sensación de que la labor que uno realiza tiene una eficacia bastante dudosa. No tengo fe en que muchos de mis tratamientos sean la razón de la curación. La mayoría de mis enfermos parece que mejoran su salud, pero uno tiene la sensación de que mejoran por inercia, por la sapiencia de la madre naturaleza, no sé, simplemente creo que muchos de los tratamientos que aplico no son eficaces.
Y por si fuera poco, la mayoría de los tratamientos de fisioterapia que prescribo se aplican al cabo de meses y tampoco sé si se aplican tal como los he prescrito.

Me hago muchas preguntas, pero las que se repiten con más frecuencia son:

¿Por qué aplicar tratamientos que uno no está convencido de su eficacia?
¿Estas sensaciones solo las tengo yo?
¿Por qué cuesta tanto reconocerlo?
¿Esto ocurre en otras especialidades?
¿El efecto placebo es una razón suficiente para prescribir un tratamiento?

EVIGRA 2012

En febrero de 2012 organizamos la 5ª edición de EVIGRA: curso de evidencia científica en rehabilitación y medicina física. En esta quinta edición del curso hacemos una importante modificación; organizamos un curso de introducción a la medicina basada en la evidencia y a la investigación en rehabilitación con dos días de duración (lunes y martes) junto al curso de evidencia científica en rehabilitación y medicina física (miércoles, jueves y viernes). En el curso de introducción nos ocuparemos de los principios básicos de la medicina basada en la evidencia y haremos una pequeña introducción a la metodología en investigación. Entre los
alumnos que han asistido a ediciones anteriores de EVIGRA hemos podido detectar el deseo y la demanda de un curso de introducción a la evidencia científica y a la investigación. Para los que estén interesados puedan inscribirse a uno o ambos cursos.

En el EVIGRA 2012 seguimos con la idea central de estos cursos, que es “separar el grano de la paja” en Medicina Física y Rehabilitación. Hemos aumentado los temas tratados intentado abarcar todas las patologías incluidas en la rehabilitación médica, enfocados bajo el
prisma de exponer las evidencias actuales disponibles en cada una de estos
campos. Pretendemos con estos cursos encontrar respuestas a las frecuentes dudas que se nos presentan en nuestro trabajo diario. Muchas no tienen aún respuestas, pero otras sí las podemos encontrar con las evidencias actuales disponibles.

Como actividad complementaria, el fin de semana posterior al curso se puede
aprovechar para visitar la ciudad de Granada o esquiar en la estación de esquí
de Sierra Nevada, que en esta época del año, se encuentra en su mejor momento.

Más información en www.evigra.2012.com

Antiinflamatorios

Mis disculpas por no haber puesto una entrada en este blog desde hace 10 meses. Hace tiempo que vengo pensando escribir unas reflexiones sobre los medicamentos antiinflamatorios y aprovechando que estoy de vacaciones me dispongo a hacerlo.

Por todos es conocido que junto con los ansiolíticos, los antidepresivos y los analgésicos los AINEs forman el grueso de los medicamentos que se prescriben en las consultas.

Según Wikipedia “la inflamación se trata de una respuesta inespecífica frente a las agresiones del medio, y está generada por los agentes inflamatorios. La respuesta inflamatoria ocurre sólo en tejidos conectivos vascularizados y surge con el fin defensivo de aislar y destruir al agente dañino, así como reparar el tejido u órgano dañado”.



¿Si la inflamación tiene una finalidad defensiva, porqué se intenta eliminar esta acción con los medicamentos antiinflamatorios? Cada vez estoy más convencido que muchos procesos inflamatorios agudos resultado de una agresión externa como puede ser un traumatismo, se resolverían con más rapidez si no se prescribieran de forma sistemática AINEs.

Pongo un ejemplo: esguince leve de tobillo que acude a su médico con dolor y claudicación al caminar. A la gran mayoría de estos pacientes se les prescribe reposo relativo y un antiinflamatorio para disminuir la inflamación y el dolor. ¿Qué ocurriría si no se les prescribiera un AINE? , probablemente el reposo seria más efectivo porque el dolor impediría a esa persona mantener una actividad normal. Ese reposo seguramente serviría también para que la reparación tisular que ocurre en los tejidos después del traumatismo fuera más rápida. Si durante este periodo se prescribe un AINE, por una parte estamos dificultando el proceso reparador del tejido lesionado, y por otra al disminuir el dolor la persona va a realizar una actividad más alta que la aconsejable por la lesión sufrida.

Hace algunos años se pusieron de moda entre los deportistas las infiltraciones para poder seguir practicando deporte. Las consecuencias todos las hemos visto: deportistas que a la edad de 40 años tienen articulaciones que corresponderían más bien a personas de 80 años.

¿Algún día ocurrirá lo mismo con los AINES?, ¿estamos convirtiendo en crónicos mucho procesos que serian catalogados de agudos con una actitud más conservadora? , es posible que los pacientes explicando esta argumentación aceptarían evitar la medicación sabiendo que el periodo de recuperación podría ser más rápido.

ORTOGRA 2011

Esta entrada es para anunciaros que ya está disponible en la dirección www.ortogra2001.com el programa de la IX edición del Curso de Actualizacón en Prótesis y Ortesis que periódicamente organizamos en Granada.

Sobre los “manejos” de algunas compañías farmacéuticas

Me parece revelador sobre el funcionamiento de las compañías farmacéuticas esta información aparecida recientemente en el diario “el mundo” que copio y pego de forma integra.

Durante años, la compañía Wyeth pagó los servicios de una empresa de comunicación para que produjera artículos y revisiones que después aparecieron en las revistas médicas bajo el nombre de los médicos que accedían a ello. Igual que el escritor que paga a un 'negro' para que le escriba un libro. En esos artículos, se ensalzaban las supuestas virtudes de Prempro -terapia hormonal sustitutiva para la menopausia- y se pasaban por alto sus peligros, una práctica que contribuyó a la expansión de su uso entre las mujeres que no lo necesitaban.
"Las revisiones [publicadas] en las revistas médicas son vehículos cruciales para alentar los usos para los que un fármaco no está aprobado, promocionar los beneficios no comprobados y minimizar los daños", explica Adriane Fugh-Berman, de la Universidad de Georgetown (Washington DC, EEUU) en la revista 'PLoS Medicine'. La autora analiza en un artículo los más de 1.500 documentos sobre las prácticas promocionales de Wyeth, que han salido a luz con motivo del juicio que se celebra en EEUU contra esta compañía por los casos de cáncer de mama causados por Prempro.
"Utilizo estos artículos para mostrar cómo la industria usa a los 'falsos autores' para insertar mensajes publicitarios en los estudios publicados en revistas médicas", subraya Fugh-Berman. Los documentos, disponibles en el web de 'PLoS', dan cuenta de cómo el fabricante de este fármaco trabajó durante años (entre 1997 y 2003) con DesingWrite, especializada en comunicación.
Una curiosa colaboración
En ese tiempo, esta empresa produjo decenas de estudios y otro tipo de información científica, que aparecieron en prestigiosas revistas médicas, acerca de la terapia hormonal sustitutiva (THS) fabricada por Wyeth.
El sistema de producción, con algunas variantes, era el siguiente. Los manuscritos se hacían en las oficinas de DesingWrite. Por ejemplo, diseñados para promover el uso de Prempro para prevenir la degeneración macular. Después se remitían a Wyeth, que realizaba las acotaciones pertinentes y, por último, a los médicos que aparecerían como firmantes. Los comentarios de estos últimos se podían incluir siempre y cuando "no comprometieran el mensaje publicitario", señala Fugh-Berman. El resto del proceso de publicación y revisión quedaba en manos de la empresa de comunicación.
Gracias a este fraudulento proceso, el uso de Prempro se asoció con la prevención del riesgo cardiovascular, del Alzheimer, el Parkinson, la osteoporosis e, incluso, de las arrugas. Muchos ginecólogos recetaban los fármacos a todas las mujeres que entraban en la menopausia, sin reparar en si éstas sufrían síntomas o no.
"Hoy, a pesar de que hay datos científicos sobre lo contrario [por ejemplo, el estudio WHI], muchos ginecólogos creen aún que los beneficios de la THS superan a los riesgos en mujeres asintomáticas", señala la autora. "Esta percepción podría ser el resultado de décadas de influencia cuidadosamente orquestada en la literatura médica", añade.
La ausencia de pruebas acerca de la prevención y el tratamiento de las enfermedades cardiovasculares, la demencia y otras patologías "no disuadió a Wyeth/DesingWriter a la hora de promulgar numerosos mensajes publicitarios que posicionaban la THS como la panacea", concluye.

SER PONENTE EN CONGRESO DE SERMEF

En el último congreso de SERMEF fui invitado a participar formando parte del comité científico y para impartir un curso de instrucción. Después de agradecer a los organizadores la deferencia que habían tenido al contar conmigo decliné la invitación. La razón fue que los gastos de inscripción, viaje y hotel debería asumirlos yo. Me explicaron los organizadores, y es cierto, que en los estatutos de nuestra Sociedad todos los ponentes que asisten al Congreso excepto los que son de otras especialidades deber asumir los gastos de su asistencia.

No soy muy adicto a asistir a los Congresos de nuestra Sociedad y solamente lo he hecho cuando me han invitado a participar en alguna ponencia. En anteriores ocasiones he asumido los gastos de la asistencia porque como dicen los organizadores es un honor participar en un evento de este tipo.

El motivo de renunciar a este último congreso fue porque en la actualidad tengo 58 años y sin grandes aspiraciones en mi carrera profesional. Tampoco quería caer en la tentación de pedirle ayuda para asistencia a una compañía farmacéutica. Nunca lo he hecho a lo largo de mi vida profesional y no veo lógico hacerlo ahora.

Tengo alguna experiencia en organizar eventos de mucha menos envergadura que un Congreso Nacional de especialidad pero que al final se miden con los mismos parámetros y creo que económicamente puede ser viable que los ponentes asistan gratis a los mismos. Me parece impagable el trabajo que deben hacer para preparar sus conferencias y al menos sería bonito compensarlos patrocinando su asistencia.