TRATAMIENTO DE LA FIBROMIALGIA

Recomiendo una actualización reciente (2008) dando orientaciones sobre el tratamiento de la fibromialgia. Ha sido editada por el CADIME (Centro Andaluz de Documentación e Información de Medicamentos) y quiero aprovechar para hacer publicidad de este organismo público dependiente de la Junta de Andalucía que sirve, al menos, para contrastar la información que nos suministran las compañías farmacéuticas.


Tiene varios servicios que nos pueden interesar:


1.- Resolución de consultas planteadas por los profesionales sanitarios.


2.- Boletín Terapéutico Andaluz que se publica cada dos meses y proporciona revisiones sobre los medicamentos y su utilización, a partir de las evidencias aparecidas en la literatura biomédica nacional o internacional.


3.- Monografías que por su importancia, interés y/o extensión requieren un espacio más extenso del disponible en el boletín terapéutico andaluz.



4.- Fichas sobre novedades terapéuticas de aparición bimestral y que informa sobre nuevos principios activos, o nuevas indicaciones, de los medicamentes comercializados en España.

LAS NUEVAS TECNOLOGIAS Y EL SEXO FEMENINO

¿Será verdad que las mujeres tienen más dificultad que los hombres, con el aprendizaje de las nuevas tecnologias?.

Nunca me lo habría preguntado antes, pero resulta curioso que en la actualidad y hasta donde llegan mis conocimientos solamente existen 5 blogs en España relacionados con la especialidad de rehabilitación. Bien, pues los cinco han sido creados por varones. Pero además, hasta el momento han aparecido 9 comentarios en este blog y de nuevo no existe ninguna fémina en los mismos.

Alguien me podria explicar a qué se debe esto, cuando las mujeres con una mayoria entre nuestra profesión y esta mayoria es aún mayor entre los jovenes, que son los que más utilizan estas tecnologias.

REGLA NEMOTECNICA PARA SUBIR Y BAJAR ESCALERAS CON BASTONES

A veces nos preguntan nuestros pacientes que utilizan bastones sobre la forma de subir y bajar escaleras.
Generalmente para subir escaleras se adelanta la pierna buena al escalón donde queremos ascender y al bajarlas por el contrario se baja primero la pierna afectada al peldaño inferior. La respuesta no es fácil porque aunque lo sepamos, es fácil dudar. Yo utilizo una regla nemotécnica:

Subir = Buena
Bajar = Mala

Creo que subir se identifica antes con algo positivo, mientras que bajar tiene un significado más negativo.
Con mas detalle los movimientos que serían necesarios los que describo a continuación:



PARA SUBIR ESCALERAS

• Mantener los bastones apoyados en el peldaño donde esta parado.

• Dejar que los bastones soporten en el peso.

• Poner el pie sano en el peldaño superior.

• Extender la rodilla de la pierna sana y subir los bastones y la pierna lesionada a la misma vez.


PARA BAJAR ESCALERAS

• Poner los bastones en el peldaño inferior

• Dejar que los bastones soporten en peso

• Bajar el pie afecto en el peldaño inferior

• Bajar el pie sano al peldaño inferior

PROTESIS BIONICAS

Actualmente las prótesis mioelétricas son controladas por electrodos de contacto y señales mioléctricas procedentes de músculos agonistas y antagonistas localizados en el muñón o regiones cercanas. Estas prótesis permiten controlar solamente un movimiento. Así, el control y el movimiento del codo protésico, muñeca, mano debe ser realizado secuencialmente. Es decir, no se puede abrir la mano y flexionar el codo a la misma vez. Los músculos del hombro, biceps o triceps etc. se utilizan para mover la mano o la muñeca y para ello es necesario un aprendizaje e integración cerebral. Tampoco tienen estas prótesis mecanismo de feedback, por lo que es necesario el control visual.

Con las prótesis biónicas se pretende que la orden para el manejo de las prótesis parta del cerebro y esta orden sirva para ejecutar el movimiento deseado como ocurre con los miembros no amputados. Estamos en el comienzo de un largo camino, que parece va a revolucionar la utilidad de las prótesis de miembro superior. Un avance que ha sido determinante para comenzar esta línea de progreso, es la aplicación de la reinervación muscular dirigida en los amputados de miembro superior por el Dr. Kuiken en el Instituto de Rehabilitación de Chicago.

Con la reinervación muscular dirigida se utilizan los nervios residuales del miembro amputado para transferirlos a un grupo muscular conservado que no tenga una función biomecánica debido a la amputación. Durante la transferencia de los nervios los músculos seleccionados son denervados y de esta forma pueden ser reinervados de nuevo. Así los músculos reinervados sirven como amplificadores biológicos de los nervios amputados. En la piel correspondiente de estos músculos se retira el tejido celular subcutaneo para conseguir una mejor transmisión de la señal eléctrica. Por ejemplo, transfiriendo el nervio mediano al músculo pectoral proporciona una señal miolectrica de cierre de la mano. El paciente piensa que quiere cerrar la mano y se contrae la zona muscular del pectoral reinervada por el nervio mediano. La señal mioelectrica es utilizada para poner en marcha el dispositivo motorizado que cierra la mano. Transfiriendo múltiples nervios las señales mioelectricas permiten de forma intuitiva el control simultaneo de múltiples articulaciones en una prótesis.

La reinervación dirigida fue realizada por primera vez en un paciente con desarticulación de hombros bilateral, aumentando su independencia funcional al comparar con la prótesis convencional en un 250%. Hasta la fecha, siete pacientes se han sometido a esta intervención.

La reinervación dirigida igualmente puede ser usada en proporcionar al amputado sentido del tacto en su miembro amputado. Utilizando un segmento de piel cercano a la musculatura reinervada, esta piel se denerva primero y después se reinerva con nervios sensitivos del brazo amputado. Así, cuando la piel es estimulada el paciente amputado siente como si su mano fuera tocada proporcionando sensibilidad. Se colocan sensores en los dedos de la mano que cuantifican presión, temperatura o textura de los objetos y unos dispositivos colocados en el encaje, conectados con los sensores anteriores, proporcionan en la piel reinervada estímulos de presión, temperatura o tacto para sentir como si estuviera tocando con su mano.

Estoy convencido que la reinervación dirigida va a suponer un cambio fundamental en la utilidad de las prótesis de miembro superior, especialmente en niveles de amputación por encima del codo.

En un futuro es probable que la técnica de reinervación dirigida se pueda utilizar en amputados de miembro inferior.

OSTEOINTEGRACION EN AMPUTADOS

¿QUE ES LA OSTEOINTEGRACION?

La osteointegración es una técnica que consiste en la fijación directa de una prótesis al muñón óseo. En 1952 Per-Ingar Branemark de la Universidad de Lun en Suecia, descubrió de forma casual el fenómeno de la osteointegración cuando realizaba su tesis doctoral. Utilizó un implante de titanio para estudiar el flujo sanguíneo en los huesos del conejo y encontró que el implante no podía retirarse al final del experimento; la única forma de hacerlo era rompiendo el hueso o el implante. Así nació la osteointegración.Por tanto, la osteointegración es un fenómeno biofísico que produce una unión a nivel molecular del titanio con el hueso.El primer implante en hueso humano se realizó en 1960. Los primeros intentos fracasaron por la formación de tejido fibroso entre en implante y el hueso. Esta técnica en un principio fue utilizada a partir de los años sesenta por Per-Ingar Branemark en la implantación protésica de piezas dentales y faciales. Las investigaciones fueron seguidas posteriormente por su hijo Richard Branemark en el Hospital Universitario de Goteborg y llevaron a la utilización por primera vez en 1990 en una paciente amputada de miembro inferior.

¿DÓNDE SE REALIZA LA TECNICA?

Esta técnica se ha extendido poco y existen pocos cirujanos con experiencia. En el Hospital Universitario de Goteborg en Suecia se han realizado la mayoría de estas intervenciones. Han practicado más de 100 intervenciones, a través de Richard Branemark y su equipo. También se está utilizando en el Hospital Queen Mary de Roehampton en Inglaterra desde el año1997. En Melbourne (Australia) en asociación con la Universidad de Monash se han ejecutado también algunas intervenciones y existe un grupo de investigación que se dedica a al estudio de la biomecánica de los implantes de titanio en amputados5. En Europa (fuera de Suecia e Inglaterra) se han realizado casos aislados de intervenciones quirúrgicas la mayoría bajo la supervisión de Rickar Branemark.

TÉCNICA QUIRURGICA

Para la colocación del anclaje son necesarias dos intervenciones quirúrgicas. Se pueden realizar con anestesia general o espinal. Después de cada intervención el paciente suele pasar una semana en el hospital.La primera intervención consiste en la colocación de la base del implante dentro del canal medular del hueso del muñón, a continuación se cierra la herida y se esperan seis meses para que se produzca la fusión entre el implante y el hueso.En una segunda intervención se coloca el implante de titanio que consiste una un tornillo roscado para fijarlo a la base. Después de esta intervención la porción distal del implante queda fuera de la piel. A los dos meses de la segunda intervención se puede comenzar con las cargas.

VENTAJAS E INCONVENIENTES

Como ocurre con muchas de las técnicas novedosas en medicina, su utilización implica ventajas e inconvenientes.Las ventajas son:1º Fijación estable de la prótesis al muñón. En una prótesis convencional entre el muñón óseo y el encaje se interpone el muñón blando que impide una buena fijación de la prótesis permitiendo pequeños movimientos entre el muñón y el encaje aunque este se encuentre perfectamente adaptado.2º Se solventan totalmente los problemas de suspensión de la prótesis.3º Se evitan las frecuentes molestias y rozaduras que produce el encaje en la piel del muñón. 4º Los cambios de volumen del muñón tampoco afectarán la adaptación de la prótesis.5º La prótesis se quita y se pone con más facilidad que cuando hay que introducir el muñón en el encaje.6º La sedestación con la prótesis colocada es mucho mas cómoda, las zonas de apoyo son las mismas que en la persona no amputada.7º Se evita el problema de la necesidad de los cambios periódicos de encajes.8º Mejora la osteopercepción del usuario, las presiones y fuerzas que se producen en el pie protésico se transmiten directamente al hueso y esto permite un aumento de la información sensitiva que recibe el usuario.Los inconvenientes no son tan numerosos pero si de gran importancia:1º Riesgo de infecciones, el implante de titanio permite la existencia de una solución de continuidad entre el interior y el exterior del muñón. A pesar de que a todos los pacientes se les aconseja una higiene rigurosa, son bastante frecuentes las infecciones, la mayoría de ellas superficiales y con menor frecuencia infecciones profundas que son mas difíciles de controlar.2º Riesgo de fracturas, una caída o un golpe sobre la prótesis va a afectar directamente al hueso donde esta sujeto el implante con el consiguiente riesgo de fractura.3º El proceso de la osteointegración teniendo en cuenta las intervenciones quirúrgicas y la posterior rehabilitación suele durar por termino medio 18 meses. Está lentitud es una de las quejas más frecuentes de los que ha sido sometidos a osteointegración.4º El paciente portador de prótesis osteointegrada necesita un higiene meticulosa del muñón y no son aconsejables los baños en lugares públicos.5º El coste de este tratamiento en la actualidad se encuentra en torno a los 60.000 euros.

INDICACIONES DE LA OSTEOINTEGRACION

Debido a los inconvenientes descritos anteriormente las indicaciones de la osteointegración en la actualidad se limitan a los pacientes con dificultad para adaptarse a la prótesis convencional por infecciones recurrentes en la piel, muñones sensibles y dolorosos, ulceraciones de repetición en las zonas de contacto con el encaje, cambios frecuentes de volumen del muñón y piel del muñón de mala calidad que no tolera presiones.

CONTRAINDICACIONES DE LA OSTEOINTEGRACIÓN

Esta totalmente contraindicada en los casos de anatomía atípica del esqueleto por la dificultad que supone la correcta colocación del implante. En edad de crecimiento. En osteoporosis del muñón óseo. En enfermedades sistémicas tales como diabetes o patología vascular periférica que pueden comprometer la cicatrización y por último en pacientes inseguros o psicológicamente débiles.

REHABILITACION

Para evitar la formación de tejido fibroso entre el hueso y el implante la clave es ejecutar un cuidadoso proceso de rehabilitación con cargas progresivas donde el dolor va a servir de guía sobre la progresión de la carga y un fortalecimiento muscular progresivo del muñón y del resto de la musculatura. La rehabilitación suele durar un promedio de 10 meses.Cuando se va a comenzar a cargar sobre la prótesis se coloca un conector que une el implante a la prótesis que lleva un mecanismo de seguridad para evitar una lesión en el caso de una caída.Las cargas comienzan dos meses después del 2º estadio de cirugía o lo que seria lo mismo dos meses después de la colocación del implante que sobresale por la piel. Al principio se adapta una prótesis corta de aprendizaje y se van añadiendo 10 Kg./semana. El paciente controla la carga en una banqueta o mesita y va aumentando gradualmente esta, para ello se puede utilizar una báscula donde se apoya el pilón. Los primeros dos meses se reducen a carga axial directa usando un pilón corto. A los dos meses de estar realizando cargas progresivas con la prótesis corta se comienza a hacer cargas parciales con la prótesis completa en paralelas. Mas adelante se pasará a cargar con dos bastones, un bastón etc. Y así se continúa dos o tres meses más. En aproximadamente 6 meses desde el inicio de la rehabilitación se consigue cargar todo el peso del cuerpo.

RESULTADOS DE LA OSTEOINTEGRACION

No son muchos los estudios realizados sobre osteointegración en amputados. En el año 1994 P.I. Bränemark12 presentó en una conferencia internacional sobre avances en prótesis los resultados de 16 amputados femorales que habían recibido un implante y con un seguimiento de tres años. Durante este tiempo observaron cinco complicaciones mecánicas dos fallos del implante, un fallo de la base del implante y otro combinado después de una caída.En 1996 Lundborg G13 publicó los resultados de tres pacientes con amputación traumática del pulgar a los que se colocó un dedo sujeto mediante un implante. Después de un seguimiento de tres años no describen problemas posteriores.La infección fue la complicación mas frecuente: 14 infecciones superficiales, 7 infecciones profundas. Todos cedieron con antibióticos menos uno que necesitó una amputación más alta. Otro desarrolló una infección crónica y cinco perdieron la fijación. Tres de estas últimas complicaciones fueron resueltas con nuevas reamputaciones.De los 16 amputados osteointegrados 13 usaban la prótesis a los tres años, aunque dos seguían con infecciones crónicas.El estudio más completo publicado hasta la actualidad es el realizado en Roehamton (Inglaterra) en un programa experimental realizado entre los años 1997 y 2003 en amputados femorales por Sullivan y colabs14.Se seleccionaron 11 pacientes de 56 ateniéndose a los siguientes criterios: Todos habían tenido problemas con la adaptación a la prótesis convencional, eran adultos menores de 70 años y con una aproximación geográfica de alrededor de 150 millas para los cuidados de la amputación y posterior rehabilitación.Se descartaron los pacientes con: osteoporosis, diabetes, etiología vascular, peso mayor a los 100 kg. , flexo de muñón, artrosis de cadera del lado amputado, muñón femoral muy corto, razones psicológicas o sociales, riesgo para ser sometido a intervenciones, pacientes que no querían asumir el protocolo de tratamiento.El tratamiento duró 18 meses desde el comienzo hasta la carga completa con la prótesis y precisaron una media de 46 visitas ambulatorias después del II estadio de la cirugía.Al finalizar el estudio de los 11 pacientes que se les practicó la osteointegración 9 utilizaban la prótesis diariamente a todas horas, 3 sufrieron osteomielitis (28%), 2 hubo que quitarles el implante y 1 tomaba permanentemente antibióticos.Se analizaron las consecuencias psicosociales después de la osteointegración encontrando: 4 divorcios de 11 pacientes, aparentemente no hubo mejoría en la marcha, movilidad y calidad de vida; 5 pacientes precisaron el cambio de su implante debido a deformaciones mecánicas por caídas y en dos casos se rompió el implante.Se utilizó un cuestionario para conocer la valoración de los propios pacientes. Encontraron como aspectos negativos: El tiempo que se tardó fue mas largo de lo que ellos esperaban; el gran número de visitas al hospital; frustración por la lentitud del programa de rehabilitación; limitaciones en: natación, correr, saltar, realizar trabajos manuales pesados por el riesgo de un fallo mecánico.Como aspectos positivos: La mejora de la propiocepción en términos de conocer la posición de la prótesis y el pie, mejora la percepción sensitiva (osteopercepción); sienten que son capaces de andar más tiempo y hacer más cosas que con la prótesis antigua.En un estudio más reciente Hagberg k15 comparando el grado de movilidad de la cadera entre amputados que usan prótesis con encaje y con osteointegración encontraron que la flexión media del muñón con los portadores de encaje es de 97º y en los osteointegrados de 127º. El movimiento de abducción/addución las diferencia fueron menores con encaje 45º y osteointegrados 48º

BIBLIOGRAFIA

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4. Adell R, Ericksson B, Kekholm U, Brånemark P-I, Jemt T. Long-term follow-up study of osseointegrated implants in the treatment of totally endentulous jaws. Int J Oral Maxillofac Implants 1990;5:347-59.

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15. Hagberg K, Haggstrom E, Uden M, Branemark R. Socket versus bone-anchored bone-anchored trans-femoral prostheses: hip range of motion and sitting comfort. Prosthet Orthot Int 2005;2:153-63.

10 PREGUNTAS A LAS QUE NO ENCUENTRO RESPUESTAS

1.- Por qué la Administración permite y consiente que nuestra actualización de conocimientos dependa en gran medida de la Industria farmacéutica.

2.- Por qué aplicamos tratamientos a pacientes con determinadas enfermedades, mientras que nosotros cuando sufrimos esas mismas patologías no utilizamos esos mismos recursos terapéuticos.

3.- Por qué hace muchos años en un chiste de Forges aparecía un médico que le decía a un colega: “No se si mandarlo a la mierda o a rehabilitación”

4.- Por qué las compañías farmacéuticas se gastan el 30 % del presupuesto de su inversión en marketing y solamente el 14 % en investigación.

5.- Por qué el 80% de los ensayos clínicos sobre la eficacia de los medicamentos los hacen las propias compañías farmacéuticas y no la propia administración que es la que compra esos productos.

6.- Por qué no hay médicos “en nómina de la administración”, dedicados exclusivamente a la elaboración de ensayos clínicos que nos ayuden a separar el grano de la paja.

7.- Por qué los medicamentos antiinflamatorios se utilizan con tanta frecuencia, cuandola inflamación surge con el fin defensivo de aislar y destruir el agente dañino, así como reparar el tejido dañado.

8.- Por qué según la última edición de Evidencia Clínica solamente el 15% de los tratamientos han demostrado su eficacia, mientras que el 48 % tienen una efectividad desconocida.

9.- Porqué en un informe del Institute of Medicine de los EEUU aparece que una de las principales causas de defunción en los Estados Unidos son los errores médicos, y se producen más muertes por esta razón que por el sida, los accidentes de tráfico, los accidentes laborales y el cáncer de mama juntos.

10.- Porqué la empresa líder de ventas en España de genéricos (datos de 2007) que se llama CINFA tiene por accionistas a 2.500 farmacéuticos españoles.

¿POR QUÉ ESTE BLOG?

Soy médico especialista en Medicina Física y Rehabilitación y ejerzo la profesión en el Departamento de Rehabilitación del Hospital Universitario “Virgen de las Nieves” en Granada.Cuando hace treinta años comencé a trabajar después de finalizar mi periodo de formación de residente, inevitablemente, me surgieron muchas dudas al intentar solucionar las dolencias que me contaban mis pacientes. Con el paso de los años, esperaba que estas incertidumbres fueran disminuyendo, a la vez que albergaba la esperanza, de ir adquiriendo confianza y seguridad. Sin embargo, ocurrió al contrario y las dudas fueron aumentando mientras disminuían las certezas.Cuando intento actualizar mis conocimientos, a veces encuentro respuestas al consultar la bibliografía, pero en la mayoría de las ocasiones no las descubro y, sin embargo, surgen nuevas preguntas.Nunca he tenido la experiencia de crear un blog, espero que por lo menos me sirva para disminuir la frustración que supone realizar diariamente algunas actividades sobre las que dudo seriamente de su eficacia.Pretendo que este blog sea una apuesta a la reflexión compartida, a la gestión del conocimiento libre y un lugar de intercambio de información y opiniones de profesionales relacionados con la rehabilitación médica.Quizás, también lo haga porque espero encontrar más compañeros en la misma situación, con los que pueda compartir frustraciones e inquietudes. También por qué no decirlo, por ese fondo de vanidad que uno lleva siempre dentro y espera que este blog contribuya un poquito a construir una especialidad de Medicina Física y Rehabilitación con mas esencia y prestigio dentro de los profesionales sanitarios y los usuarios de nuestros servicios.