¿REZAR POR ALGUIEN SIRVE PARA ALIVIAR SUS DOLENCIAS?

Acabo de leer un artículo de revisión publicado por J. J Uriarte y colabs. sobre este tema (http://www.txoriherri.com/rezar.htm) donde encuentran cinco ensayos clínicos sobre el uso de la oración en el método curativo.

De los cinco estudios en tres no se encontró efecto alguno y en dos apareció un efecto significativo a favor.

Lo mas curioso es que los pacientes que conocían que alguien estaba rezando por ellos no mejoraban y sí los que desconocían este particular. La única explicación que encuentro a este dato, es que el hecho de saber que alguien esta rezando por ti puede que a algunas personas les aumente la preocupación, al pensar que su patología puede ser mas grave de lo que ellos imaginaban.

¿Terminaremos rezando por nuestros pacientes, como una nueva pauta de tratamiento?

EL SULFATO DE GLUCOSAMINA NO ES MEJOR QUE EL PLACEBO EN LA ARTROSIS DE CADERA

La efectividad del sulfato de glucosamina para tratar la artrosis es muy controvertida. Solamente he encontrado dos ensayos clínicos que detectan una mejoría de la estructura articular después del tratamiento con sulfato de glucosamina:
1.- Pavelka´ K, Gatterova´ J, Olejarova´ M, Machacek S, Giacovelli G, RovatiLC. Glucosamine sulfate use and delay of progression of knee osteoarthritis: a 3-year, randomized, placebo-controlled, double-blind study. Arch Intern Med. 2002;162:2113-23. [PMID: 12374520]
2.- Reginster JY, Deroisy R, Rovati LC, Lee RL, Lejeune E, Bruyere O, et al.
Long-term effects of glucosamine sulphate on osteoarthritis progression: a randomised,
placebo-controlled clinical trial. Lancet. 2001;357:251-6. [PMID:11214126]

El problema es que estos dos ensayos clínicos están patrocinados por Rottapharm y creo que esto es un sesgo importante a tener en cuenta para valorar los resultados presentados. Esta empresa fabrica y comercializa el sulfato de glucosamina.

Mas reciente es un estudio publicado por Annals of Internal Medicine.
2008;148:268-277. Se trata de un ensayo clínico controlado, aleatorizado y ciego que compara la efectividad del sulfato de glucosamina frente a placebo, en pacientes con artrosis de cadera. Los autores no declaran conflicto de intereses.

Este estudio ha sido llevado a cabo en los Países Bajos. Se reclutaron 222 pacientes que cumplían los criterios de artrosis de cadera del American Collage of Rheumatology y fueron asignados aleatoriamente a uno de los dos grupos. Durante 2 años tomaron diariamente 1.500 mg de sulfato de glucosamina o placebo, los comprimidos de placebo fueron idénticos en apareciencia, olor y gusto. La variables principales medidas fueron el dolor, la capacidad funcional y el estrechamiento del espacio articular a los 24 meses de tratamiento, empleando la escala funcional WOMAC, un instrumento validado y ampliamente utilizado en la evaluación de la artrosis de rodilla y cadera, que evalúa el dolor, la discapacidad y la rigidez de las articulaciones a través de una batería de 24 preguntas. Como variables secundarias se determinó el dolor, la funcionalidad y la rigidez después de 3, 12 y 24 meses de tratamiento.

Los resultados no mostraron diferencias significativas entre ambos grupos en ninguna de las variables principales: dolor (-1,54; 95%IC, -5,43 a 2,36); funcionalidad de las articulaciones (-2,01; IC95% -5,38 a 1,36) o estrechamiento del espacio articular (-0,029; IC95% -0,122 a 0,064).

Los autores concluyen que el sulfato de glucosamina no fue mejor que el placebo en la reducción de los síntomas y progresión de la artrosis de cadera.

¿ES EFECTIVA LA ACUPUNTURA EN EL TRATAMIENTO DEL DOLOR LUMBAR?

En algunos hospitales del Sistema Sanitario Público se está utilizando la acupuntura para el tratamiento del dolor lumbar. Hasta ahora, no se ha podido demostrar su eficacia en esta patología.

Me parece muy interesante un ensayo clínico reciente publicado en Arch. Intern. Med. 2009;169(9):858-866. En este estudio realizado sobre 638 adultos, aunque la acupuntura fue encontrada efectiva para el dolor lumbar, la localización y penetración de la agujas no tenia importancia sobre los beneficios terapéuticos. Estos hallazgos cuestionan los mecanismos de acción de la acupuntura. Además, en este mismo estudio, la aplicación de la acupuntura simulada obtuvo los mismos resultados que la acupuntura reglada. Por tanto, se sospecha que el efecto de la acupuntura podría ser parecido al efecto placebo de otras muchas actuaciones terapéuticas.

Me pregunto, ¿si realizáramos ensayos clínicos sobre algunas de las técnicas de tratamiento que habitualmente utilizamos en rehabilitación como por ejemplo la electroterapia encontraríamos resultados parecidos?. Y en segundo lugar, si esto es algo que venimos sospechando muchos de los que prescribimos estos tratamientos por qué no hacemos de una vez ensayos clínicos bien elaborados y salimos de dudas.

Rafael Bravo Toledo

Quería poner una entrada en este blog en la que aparecieran una selección de los sitios de Internet donde encontrar información sobre Medicina Basada en la Evidencia.

Hago una primera búsqueda en Google y me encuentro con la sorpresa (o quizás no tanta) que la mayoría de las referencias (en español) y con contenidos interesantes conducen a una página que estoy seguro conoceréis muchos y es la de Rafael Bravo Toledo. Aquí si es justo aplicar aquella frase de “todos los caminos conducen a Roma…..”

http://www.infodoctor.org/rafabravo/

Conozco a Rafa Bravo desde hace algunos años, nuestra relación ha sido más bien profesional y no puedo presumir de tener una gran amistad con él. Son de esas personas que te encuentras por la vida y que te marcan por lo que aprendes de ellos; en este caso: por su capacidad de trabajo, por su humildad y por su entrega, enseñando de una forma altruista a los demás todo lo que ha aprendido a base de esfuerzo y sacrificio.

Algún día espero que reciba el homenaje que se merece por parte de la profesión médica. Todo este esfuerzo, a la vez que asiste a su cupo de pacientes diarios en su consulta de atención primaria desde el área 10 del servicio madrileño de salud.

MUCHAS GRACIAS RAFA

Plataforma de las Agencias y Unidades de Evaluación de Tecnologías Sanitarias

Ha nacido una Plataforma de las Agencias y Unidades de Evaluación de Tecnologías Sanitarias: AUnETS ( http://aunets.isciii.es/web/guest/home )


Se trata de un sitio Web desarrollado en el marco del Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud, a través de la Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias del ISCIII. Permite el trabajo en red de todas las agencias y unidades de evaluación de tecnologías sanitarias de las Comunidades Autónomas.

Era muy necesaria una Web como ésta, en la que a través de una única puerta de entrada los profesionales sanitarios podamos conocer la actividad de las diferentes agencias de evaluación autonómicas.

Esperemos que esta plataforma ayude a disminuir las duplicidades de esfuerzos que actualmente existen entre Comunidades Autónomas y que sea una herramienta para fomentar la colaboración inter-agencias.

También sirve para representar internacionalmente de forma cohesionada a todos sus miembros en aquellos foros y organismos que así se acuerde.

Plataforma “No Gracias”

Por iniciativa de la Federación de Asociaciones para la defensa de la sanidad pública, hace más de un año que se constituyo la plataforma “No Gracias”. Está integrada en el movimiento internacional “Nofreelunch” (http://www.nofreelunch.org), con sedes en distintos países.

Esta plataforma quiere concienciar al personal sanitario, administración y pacientes con el fin de cambiar las relaciones con la industria farmaceútica.

Me parece una iniciativa muy interesante y para el que no la conozca dejo a continuación la dirección electrónica:

http://www.nogracias.eu/

TRATAMIENTO DE LA FASCITIS PLANTAR

En la última entrada me refería a la fascitis plantar como “un cajón de sastre” donde probablemente entraban distintas patologías. Al centrarme en el tratamiento no tengo mas remedio que utilizar la misma expresión, porque se pueden aplicar múltiples tratamientos de lo más diverso, prueba evidente de que hasta la actualidad ninguno ha podido demostrar su eficacia.

Entre los tratamiento mas conocidos destaco: analgésicos, AINES, electroterapia, plantillas, ortesis de tobillo, fisioterapia, ondas de choque, infiltraciones con corticoides y cirugía

Existe ausencia de evidencia en los tratamientos con:
–Estiramientos del triceps y la fascia plantar
The Cochrane Library, Issue 3, 2004.)
– Ortesis para alargar la fascia plantar.
Clin Orthop 1999;368:191–195)

EVIDENCIA CLINICA. 2004), (R.S.C., 2.003)

La electroterapia ha demostrado una evidencia incierta:
- El laser y los ultrasonidos son igual de efectivos que el placebo
Arch Phys Med Rehabil. 1998 Mar;79(3):249-54),
Annales of the Reumatic Diseases 1996).

- La iontoforesis con dexamentasona al 0,4 % es mejor que el placebo.
(Am J Sports Med. 1997 May-Jun;25(3):312-6)

También existe una evidencia incierta sobre la efectividad de las plantillas ortopédicas
J Am Podiatr Med Assoc. 2001 Feb;91(2):55-62
The Cochrane Library, Issue 3, 2004.
EVIDENCIA CLINICA. 2002
JAMA. 2003 Sep 17;290(11):1474

Mucho mas contradictoria es la evidencia sobre la efectividad de las ondas de choque, aunque es uno de los tratamientos mas recientes que se utilizan, es con mucha diferencia el que ha generado más ensayos clínicos.
Existen dos ECAs que se inclinan hacia la efectividad de este tratamiento
J Bone Joint Surg Am. 2002 Mar;84-A(3):335-41.
J Bone Joint Surg Am. 2004 Oct;86-A(10):2216

Cuatro ECAs afirman que no son efectivas
Rheumatology 2000;39(suppl 123):230.
Clin Orthop Related Res 2001;1:47
J.A.M.A. 2002. Sep 18;288(11):1364-
B.M.J. 2003;327:75

Y tres revisiones sistemáticas exponen que existe insuficiente evidencia

R.S.C., 2003:
Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI), 2004.
CLINICAL EVIDENCE. Agosto 2004


Existe una evidencia limitada a favor de la utilización de las infiltraciones en la fascitis plantar
Biblioteca Cochrane Plus, 2005 Número 4)

Pero en estudios observacionales han encontrado una tasa alta de ruptura de la fascia plantar y otras complicaciones asociadas con las infiltraciones con corticoides.
Foot Ankle Int 1994;15:376–381
Foot Ankle Int 1998;19:91–97. (donde encuentran ruptura fascia plantar en un 30 % infiltraciones)

A modo de resumen y uniendo la evidencia disponible con mi experiencia propongo aplicar el siguiente orden en el tratamiento de estos pacientes.

1.- Reposo relativo. No AINES de forma rutinaria
2.- Plantillas semirrigidas con sostén de arcos y almohadillado de talón
3.- Estiramientos de fascia y tríceps
4.- Iontoforesis con dexametasona al 0.4 %
5.- Inmovilización con ortesis
6.- Cirugía